负压封闭引流(VSD)技术在四肢皮肤软组织缺损中的应用

于书友

负压封闭引流(VSD)技术在四肢皮肤软组织缺损中的应用

于书友

目的 探讨负压封闭引流(VSD)技术在四肢皮肤软组织缺损中的临床应用。方法 2010年5月~2013年5月本院共41例四肢皮肤软组织缺损患者应用VSD技术治疗, 在VSD治疗的同时一期植皮, 或二期通过直接缝合、游离植皮或皮瓣移植的方法封闭创面。 结果 41例中, 37例恢复顺利,植皮及皮瓣成活好。3例皮瓣下存在感染, 换药后痊愈。1例大面积反取皮回植病例大部坏死, 通过二期植皮痊愈。结论 VSD技术应用于四肢皮肤软组织缺损创面的治疗, 保护创面, 有效控制感染并使创面新鲜, 为二期修复创造条件。缩短了病程, 减轻了患者多次换药的痛苦, 最大限度减轻了肢体的伤残,值得推广。

VSD技术；四肢软组织缺损

临床上四肢皮肤软组织缺损多见, 治疗上较为困难, 尤其伴有骨外露、肌腱外露的严重毁损伤和感染创面, 在封闭创面前需要保护创面并控制创面感染, 防止长时间暴露引起肌腱和骨坏死造成肢体功能障碍。负压封闭引流(VSD)技术是利用VSD护创材料填充创面, 以生物半透膜封闭, 利用负压系统调控创面微环境负压, 持续吸引, 促使创面血液循环改善并肉芽增生的一种技术。自2010年5月~2013年5月,河南省舞阳县人民医院外五科将VSD技术应用于四肢软组织缺损创面, 共41例, 效果良好。报告如下。

1 临床资料

本组41例, 男27例, 女14例。年龄4~63岁, 平均46.3岁。新鲜创面30例, 陈旧及感染创面11例。其中上臂、前臂至手背大面积缺损2例, 前臂皮肤缺损3例, 手部14例, 小腿10例, 足踝部11例, 小腿与足部同时软组织缺损1例。致伤原因, 车祸伤15例, 机器伤22例, 烧伤2例, 其他2例。创面面积约2.0 cm×3.0 cm~10 cm×50 cm。

2 治疗方法

2.1 全身治疗 VSD负压引流术治疗四肢软组织缺损应在全身治疗的基础之上应用, 如有危及生命的创伤应积极抢救。感染创面取分泌物行细菌培养选用敏感抗生素。慢性患者应注意纠正患者的高血糖、低蛋白血症及电解质紊乱等。

2.2 创面处理 对于新鲜创伤, 彻底清除异物及失活组织,修复损伤的血管神经肌腱骨骼等。慢性溃疡创面及炎性肉芽创面, 麻醉下行创面扩创, 彻底清除创面坏死组织及脓性分泌物。对于感染严重的创面, 深部组织感染坏死, 存在深部腔隙, 需尽量清除彻底。部分创面位置表浅清创后创面新鲜者直接行游离植皮, 皮片筛状打孔后植于创面缝合固定, 无肌腱骨质外露创基良好的皮肤撕脱伤将撕脱皮肤反取皮呈真皮下血管网的皮片回植于创面, 同期行VSD覆盖吸引。

2.3 VSD负压装置安装 创面彻底清创后, 将VSD护创材料按创面形状略大于创面修剪, 覆盖创面, 存在深部腔隙时以修剪的材料碎块填塞, 将材料周缘与创缘缝合固定。创面较大时可将材料修剪组合或多块材料缝合拼接覆盖创面。将冲洗管尾端闭合, 然后以三通接头将引流管尾端组合最终连接到一根连接管, 接负压吸引器负压吸引。创面周围皮肤以75%酒精脱脂, 在吸引的同时以专用半透贴膜封闭材料, 周缘封闭正常皮肤在2 cm以上, 封闭后通过负压吸引后见材料瘪陷即为有效, 检查有无漏气, 若有漏气可听到“嘶！嘶！”声, 找到漏气处以半透贴膜封闭。

2.4 术后处理 术后继续全身支持及抗感染治疗, VSD引流管接负压引流管24 h持续负压引流或间断吸引, 吸力在125~450 mmHg之间调节。注意保持引流管通畅及生物半透膜的密闭性, 如有漏气需及时封闭。每日以生理盐水冲管2次, 连续7~10 d。拆除装置后, 若创面分泌物多, 坏死组织多, 仍有脓液及炎性组织, 需再次清创并使用VSD吸引, 直至创面新鲜, 再选择直接缝合、游离植皮或转移皮瓣等方法修复。

3 结果

住院时间14~70 d, VSD使用次数1~4次。通过一期植皮或二期直接缝合、游离植皮或皮瓣移植等方法, 创面均愈合。同期行植皮或反取皮回植者共7例, 1例反取皮回植的同时使用VSD负压吸引, 成活率不足20%, 二期采用邮票状植皮痊愈；另一例成活约90%。小面积皮肤撕脱反取皮回植2例、肉芽创面行游离植皮同时用VSD吸引3例, 成活率均近100%。使用VSD后行二期植皮或直接缝合修复创面16例, 植皮成活良好, 伤口愈合良好。皮瓣修复18例, 均成活良好, 3例皮瓣下感染, 其中2例经换药后感染控制, 痊愈；1例取出内固定改外固定器固定后好转。其余均愈合良好。

4 讨论

四肢软组织缺损创面往往伴随深部肌腱骨质损伤及外露, 污染挫伤严重, 治疗较为棘手, 以往多采用多次清创换药的方法, 应用凡士林纱条覆盖的方法保持伤口湿润, 待病情稳定创面新鲜清洁后再做进一步修复, 通常病程恢复较长,多次换药, 患者痛苦大, 凡士林虽能短期保护创面湿润, 但脓液及坏死组织引流不畅, 且深部组织外露时间长后仍会继发坏死, 给进一步处理和功能恢复带来困难。VSD技术20世纪90年代始创于德国, 1994年由本国学者裘华德引进［1］,如今已经逐渐广泛应用。持续负压吸引可以吸出创面的炎性渗出及坏死组织, 有利于改善循环, 促进新生肉芽生长［2］,并保护创面, 给进一步外科处理提供条件, 为二期完整治疗方案的制定实施提供可行性［3］。对于清创后肉芽新鲜的创面,采用在吸引的同时植皮, 负压吸引使材料与创面紧密闭合使植皮紧贴创面, 同时创面上戳孔能使深部渗出持续吸出, 具有一举两得的效果。

技术优势：①半透贴膜的单向透气性能使创面与空气隔离, 可阻滞外部细菌的侵入。②持续负压吸引, 可去除细菌赖以生存的环境, 有效降低创面细菌的生长繁殖。③渗出物及时被清除而减少创面感染机会和机体的毒素吸收, 降低感染率。④持续的负压吸引改善创面微循环, 新的毛细血管生成和肉芽组织生长为植皮或皮瓣修复提供了良好的粘附生长条件。⑤减少了换药次数, 减轻患者痛苦, 缩短了病程。

操作要点：①吸力应在125~450 mmHg之间调节。吸力过大会导致材料硬化, 失去吸引作用, 过小则吸引效果差。以材料不变干变硬又能有效吸引为宜, 在主要血管经过的部位也不宜吸力过大以免深部组织受压影响血运。②注意引流管通畅, 术后由于深部坏死组织引出变干后容易引起引流管堵塞, 可用生理盐水500 ml自冲洗管灌洗, 也可加入肝素钠12500单位对管腔凝血块堵塞有明显作用。③创面深部有时存在多个深部腔隙, 可以用修剪的材料块置入填充深部腔隙, 尾部与外部大块VSD材料必须保持充分接触。以免腔隙引流不畅造成感染加重。④观察引流液的量及颜色, 颜色变红为出血表现, 需及时处理。⑤对大面积创面, 由于固定差,吸引不均, 一期植皮应慎重, 将大张植皮皮片筛状打孔并妥善缝合固定于创面, 防止VSD材料安装时皮片移位坏死, 同时防止引流不畅皮片下积液。本组有1例大面积皮肤撕脱伤反取皮回植后出现大面积植皮坏死, 一方面可能是创面存在挫伤、合并肌腱骨质外露、皮肤有挫伤有关；另一方面可能与皮片上筛状打孔相对稀疏, 引流不畅皮片下积液有关［4,5］。

总之, VSD技术应用于四肢皮肤软组织缺损, 为四肢严重创伤提供了新的治疗模式, 有效保护创面, 控制感染, 促进肉芽增生, 为进一步创面处理的策略选择提供了时间和创面准备。此技术简单易学, 缩短了病程, 减轻了患者多次换药的痛苦, 最大限度减轻了肢体的伤残, 值得推广。

［1］ 裘华德.负压封闭引流技术.北京:人民卫生出版社, 2013:32-82.

［2］ 赵喜东.VSD负压引流术治疗四肢创伤疗效观察.北方医学, 2013,10(4):96.

［3］ 王全,刘玉民,董桂贤,等.负压封闭引流联合腓肠肌皮瓣治疗胫前软组织缺损.临床骨科杂志, 2012,15(4):42-454.

［4］ 刘伟,宣昭鹏,路来金,等.四肢皮肤脱套伤原位回植相关临床分析.中华显微外科杂志, 2012,35(1):74-75.

［5］ 刘洪新,王文跃,朱海涛,等.皮瓣原位回植负压封闭引流治疗四肢不完全皮肤撕脱伤.临床骨科杂志, 2013,16(1):31-32.

462400 河南省舞阳县人民医院外五科