急诊双侧脑室穿刺尿激酶灌洗联合腰大池引流治疗急性重型脑室出血的疗效观察

2014-05-18李作士林东洋郑烈辉

中国医药指南 2014年22期

关键词：大池侧脑室尿激酶

李作士林东洋江楠郑烈辉

（广东揭阳市人民医院神经外科二区，广东揭阳 522000）

急诊双侧脑室穿刺尿激酶灌洗联合腰大池引流治疗急性重型脑室出血的疗效观察

李作士林东洋江楠郑烈辉

（广东揭阳市人民医院神经外科二区，广东揭阳 522000）

目的探讨急诊行双侧侧脑室穿刺外引流，尿激酶灌注冲洗联合腰大池持续外引流治疗急性重型脑室出血的临床治疗效果。方法将我院于2008年4月至2013年4月共收治的符合条件的急性重型脑室出血患者42例均急诊行双侧侧脑室穿刺外引流，尿激酶在两脑室引流管交替灌注冲洗，腰大池持续外引流。治疗期间积极采取各种综合治疗措施。根据其治疗效果，与以前常规单侧侧脑室引流的39例资料对照。结果本组治疗的42例重型脑室出血患者的脑室血肿清除时间、脑脊液转澄清时间、拔除引流管时间较对照组明显缩短。本治疗组脑室及腰大池引流平均6.2 d并拔管。术后无颅内感染及明显再出血，2例因脑积水行脑室-腹腔分流术。随访12个月。基本痊愈18例（42.9%），中残10例（23.8%），重残4例（9.5%），植物生存2例（4.8%），死亡8例（19.0%）。治疗效果明显优于对照组。结论急诊行双侧侧脑室穿刺外引流，尿激酶灌注冲洗联合腰大池持续外引流治疗急性重型脑室出血可较早拔除引流管，患者较早清醒，从而缩短住院病程，减少并发症，减少伤残率，提高生存质量，提高社会效益。

重型脑室出血；穿刺；外引流；尿激酶；腰大池

重型脑室出血具有起病急、血肿形成极快，多波及全脑室系统，病情进展迅速等特点，若不能尽早手术治疗，将导致脑室系统循环急性梗阻而出现急性脑积水、颅内压迅速增高和脑疝，患者迅速昏迷而死亡，病死率高达60%～90%[1]。我院神经外科2008年4月至2013年4月对42例急性重型脑室出血的患者均急诊行双侧侧脑室穿刺外引流，尿激酶灌注冲洗联合腰大池持续外引流治疗。与2008年以前采取单侧侧脑室穿刺引流和（或）单纯腰椎穿刺脑脊液置换治疗同类患者做对照研究，分为治疗组及对照组。本研究的目的在于评价两种治疗方式对重型脑室出血的治疗效果并进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 病例选择

所有病例均为重型脑室出血，Graeb评分≥5分。包括原发性脑室出血（血肿集中在脑室内）及继发性脑室出血（出血主要在脑室内，脑室外血肿量≤15 mL）。除外严重心脏、肺部、肝、肾、凝血功能障碍。年龄≤75岁。其中有明确高血压病史者31例，未能完全明确病因者11例。近期无感染、输血及其他严重疾病史。

1.2 一般资料

治疗组共42例，男性28例，女性14例，年龄35～75岁，平均53.8岁；原发性脑室出血7例；继发性脑室出血35例，其中丘脑破入脑室12例，基底节区破入脑室27例，脑叶破入脑室3例。GCS≤5分11例，6分≤GCS≤8分27例，GCS≥9分14例；出现一侧瞳孔散大12例，双侧散大3例；呼吸节律改变6例。对照组共39例，男性24例，女性15例，年龄36～73岁，平均50.1岁；原发性脑室出血5例；继发性脑室出血34例，其中丘脑破入脑室10例，基底节区破入脑室27例，脑叶破入脑室2例。GCS≤5分8例，6分≤GCS≤8分28例，GCS≥9分3例；出现一侧瞳孔散大9例，双侧散大2例；呼吸节律改变4例。治疗组与对照组在性别、年龄、出血部位、GCS评分、瞳孔改变、呼吸节律改变等6个方面均无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 头颅CT扫描情况

所有病例均于入院后性头颅CT扫描确诊重型脑室出血。按多田公式计算脑内血肿量均≤15 mL；脑室积血程度按Graeb法分级[2]，Graeb评分均≥5分。治疗组脑室内积血程度5～8分31例，9～12分11例；对照组脑室内积血程度5～8分32例，9～12分7例。治疗组与对照组在脑室内积血程度方面亦无显著性差异，具有可比性。

1.4 治疗方法

患者住院后立即保持呼吸道通畅，建立静脉通道，脱水降血压，止血，控制血压，急查血常规、凝血功能及急诊生化。做好病例选择，除外严重心、肺、肝、肾功能障碍及年龄＞75岁者。如患者出现脑干及呼吸循环衰竭、严重凝血功能障碍者，则为手术禁忌。做好术前各项相关准备后送手术室。如有必要先床边气管切开。①双侧侧脑室穿刺外引流方法。上矢状线向左右各旁开2.5 cm与双额发际内2.5 cm交点即为穿刺点。常规消毒术野，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉或基础麻醉下先行一侧穿刺，切开头皮直达颅骨面，剥离骨膜并撑开头皮，头皮止血后取电动钻或手动钻于预定穿刺点处钻穿颅骨。烧灼并以尖刀切开硬脑膜。取圆钝弹头带4侧孔内径为3～4 mm的硅胶脑室引流管（带内芯以固定方向）平行于矢状线并对准双侧外耳道假想连线穿刺，约进入5～6 cm有落空感后再进入1～2 cm即可退出内芯。即可见血性脑脊液（混血块）涌出，此时应注意控制涌出速度不宜过快，以避免脑室壁或脉络丛血管扩张出血。如无脑脊液流出，则取10 mL注射器以适当负压回抽即可回抽出血块（注意负压不宜太大）。颅骨孔以明胶海绵填塞后固定引流管，接密闭引流袋，缝合头皮。同样方法行另一侧侧脑室前角穿刺外引流。一般先行血肿量较多一侧脑室穿刺。取生理盐水反复经血肿量较少一侧脑室的脑室引流管注入以打通室间孔，常可见到由一侧脑室引流管注入生理盐水后经另一侧脑室引流管流出。术毕一侧脑室引流管置低位引流，另一脑室引流管最高端则抬高于侧脑室平面15～20 cm。②双侧侧脑室尿激酶灌注冲洗方法。取尿激酶4万U+NS 10 mL充分溶解，严格无菌情况下经脑室引流管注入，夹管2～3 h后松夹，在一侧引流管灌注时另一侧脑室引流管抬高。12 h后以同样方法灌注另一引流管。每天2次，直至引流液色淡至澄清。③腰大池持续引流方法。双侧侧脑室穿刺外引流后第2～3天可行腰大池引流术。所用器材为腰大池持续外引流装置。方法同腰椎穿刺术。腰穿成功后见脑脊液流出。取软质硬膜外导管置入腰椎蛛网膜下腔间隙约10～20 cm，引流导管远端接三通管及密闭无菌引流袋。使引流管最高端高于腋中线10～20 cm左右，控制引流量及引流速度（10～15 mL/h）。血性脑脊液色淡至澄清。本治疗组引流约4～8 d。④拔除侧脑室及腰大池引流管时机。血性脑脊液色淡至澄清，脑压不高，脑室内无感染时复查头颅CT。当脑室系统内血肿消失时先拔除一脑室引流管，另一管夹闭24 h后未出现意识障碍、发热等症状时即可拔除。双侧脑室引流管拔除后观察1～2 d后同样未出现意识障碍、发热等症状时复查头颅CT示脑室系统及中脑导水管无血肿、无脑积水表现时可拔除腰大池引流管。⑤所有操作均须严格无菌，对病情过程的观察应细致。⑥所有患者入院后予常规综合治疗。包括吸氧、控制血压、脱水降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防消化道应激性溃疡出血、翻身拍背排痰、维持水电解质平衡、加强营养支持、预防并发症、促进神经功能恢复等多种措施。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗结果比较：所有参与比较的81例患者在发病后12个月根据GOS评定标准分为痊愈、中残、重残、植物生存、死亡5种结果。见表1。

表1 两组治疗结果比较（例，%）

2.2 两组在脑室通畅时间、脑脊液正常时间及引流管拔除时间比较（表2）。

表2 两组比较临床观察比较（，d）

注：与对照组比较，t =2.763，P＜0.05

组别 n 脑室通畅时间脑脊液正常时间引流管拔除时间治疗组 42 4.7±2.5 5.9±1.3 5.5±1.6对照组 39 14.6±3.6 13.4±3.1 1 4.9±2.3 t值 0.6324 3.3153 2.9654 P值 0.007 0.038 0.041

2.3 术前、术后影像比较

①病例1：患者男性，57岁。突发神志不清反复呕吐1.5 h入院，入院后即行本术式治疗，3 d后意识逐渐转清，17 d后搀扶出院，生活完全自理。见图1。②病例2：患者女性，49岁。突发不省人事伴肢体抽搐1 h入院，入院后即行本术式治疗，6 d后意识转清，21 d后步行出院。见图2。

图1 A为术前CT片；图1B为术后第二天头颅CT复查示脑室内血肿明显减少；图1C示脑室内血肿完全清除。

图2 A为术前CT片；图2B为术后第三天头颅CT复查示脑室内血肿明显减少；图2C示脑室内血肿完全清除。

3 讨论

脑室出血发病率、致残率及病死率均较高。重型脑室出血起病急，患者往往陷入昏迷状态，病情危重，病死率极高。重型脑室出血的危害有三个方面：①脑室内血肿堵塞脑脊液循环通路，导致急性梗阻性脑积水引起恶性颅内压增高，第三脑室、中脑导水管、第四急性扩张压迫下丘脑及脑干，最终出现中枢性呼吸循环衰竭而死亡。②脑室内的血肿本身对脑组织特别是深部脑组织的机械性压迫，影响最基本的生命活动。③出血流入蛛网膜下腔后，血细胞破坏释放血管活性物质，引起脑血管痉挛，可并发大面积脑梗死[3]。因此迅速清除脑室内血肿、打通脑脊液循环通路、解除颅内压增高、减少继发性脑损伤成为治疗重型脑室出血最迫切的需要，直接关乎病情及预后，故必须分秒必争，抢救生命[4-5]。目前脑室出血的治疗方法包括保守治疗、脑室外引流及手术。手术方法分直接开颅清除血肿及脑室穿刺和/或联合腰穿脑脊液置换。直接开颅清除脑室内血肿能较快清除脑室内血肿，但开颅手术创伤太大，且仅限于直视部位，即限于清除双侧侧脑室内血肿，对第三脑室、中脑导水管及第四脑室血肿却无能为力。目前直接开颅手术已较少采用[6-8]。我们此前常规用对侧脑室穿刺引流和/或腰穿脑脊液置换治疗，积累了一定经验。2008年4月后我们采取双侧侧脑室急诊穿刺，在双侧侧脑室引流管内尿激酶交替灌注冲洗联合腰大池持续外引流这种方法治疗重型脑室出血取得了满意的疗效，并与对照组的方法做比较分析，证实较有效。

本治疗组治疗方法与对照组比较优点分析如下：①双侧侧脑室穿刺引流：能及时抽出清除脑室内血块，解除急性梗阻性脑积水，改善脑脊液循环通路，减少血肿对脑组织的机械性压迫，因而阻断该病引起的急性脑疝。单管引流积血较慢，还会出现引流管堵塞。双管很少出现堵管情况，从而保证血性脑脊液的持续引流。②双侧侧脑室引流管内尿激酶交替灌注冲洗：尿激酶具有直接激活纤溶酶原的作用，使纤维蛋白降解，血凝块迅速溶解，无毒性及抗原性，无明显出血倾向，不良反应少，可反复使用，局部用药可减少用药剂量及用药时间，起到局部溶解血肿的效果[9-11]。笔者在手术过程即予尿激酶给药。方法是取尿激酶4万U+NS 10 mL充分溶解，严格无菌情况下经脑室引流管注入，夹管2～3 h后松夹，在一侧引流管灌注时另一侧脑室引流管抬高。12 h后以同样方法灌注另一引流管。每天2次，直至引流液色淡至澄清。③腰大池持续外引流：可很快引流出第三脑室、中脑导水管及第四脑室的积血，加速脑室系统循环通畅，减少脑积水及蛛网膜粘连的机会，从而缩短脑室置管时间。本治疗组的脑室通畅时间为（4.7±2.5）d，脑脊液正常时间为（5.9±1.3）d，均明显短于对照组的（14.6±3.6）d及（13.4±3.1）d。拔管时间亦较对照组短，分别为（5.5±1.6）d及（14.9±2.3）d。上述比较均具有明显意义。本治疗方法与文献报道中报道的单侧或双侧脑室穿刺引流和/或腰穿脑脊液置换治疗具有优越性，即在脑室通畅时间、脑脊液正常时间及引流管拔除时间三方面均缩短[12-13]。

值得一提的是，对重型脑室出血应尽快明确病因，怀疑颅内动脉瘤或动静脉畸形者应尽早全脑血管造影，如为阳性行神经介入或夹闭术[14]。

另外对呼吸循环已出现衰竭，或伴有严重心、肺、肝肾、凝血功能障碍者，则应明确病情已不可逆转，预后极差，应视为手术禁忌证。

重型脑室出血的治疗是神经外科临床工作中常见的系统的专业的复杂的过程。病情判断、观察应及时准确。尽早清除脑室内积血，打通脑脊液循环通路，减轻脑干、下丘脑的继发性损害是减少死残率，改善生存质量的关键。通过对对照组的比较及相关文献的复习，我们认为双侧侧脑室急诊穿刺，在双侧侧脑室引流管内尿激酶交替灌注冲洗联合腰大池持续外引流治疗重型脑室出血是一种切实可行的方法。

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