心率震荡对扩张型心肌病并发潜在恶性室性心律失常的预测价值

方红飞 郑和豪 李 念

心率震荡对扩张型心肌病并发潜在恶性室性心律失常的预测价值

方红飞 郑和豪 李 念

目的探讨窦性心率震荡（HRT）对扩张型心肌病并发潜在恶性室性心律失常的预测价值。方法45例扩张型心肌病患者根据合并的良性或潜在恶性室性心律失常分为良性室性心律失常组（16例）及潜在恶性室性心律失常组（29例），30例健康体检者作为对照组，行24h动态心电图检查，计算并比较HRT的震荡初始值（TO）、震荡斜率（TS）。计算TO≥0，TS≤2．5ms/R-R、TO≥0＋TS≤2．5ms/R-R的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。结果良性室性心律失常组及潜在恶性室性心律失常组TS[（4．68±3．87）ms/R-R，（2．48±2．76）ms/R-R]显著低于对照组[（9．08±5．57）ms/R-R]，TO [（-0．11±3．16）%、（1．17±2．08）%]显著高于对照组[（-2．96±3．42）%]，差异均有显著统计学意义（P＜0．01）；潜在恶性室性心律失常组TS低于良性室性心律失常组，TO高于良性室性心律失常组，差异有统计学意义（P＜0．05）；TS≤2．5ms/R-R时，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值（79．37%、93．48%、88．46%及87．76%）均高于TO≥0（75．86%、82．61%、73．33%及84．44%），TO≥0＋TS≤2．5ms/R-R特异度、阳性预测值（97．81%、95．24%）最高，敏感度、阴性预测值（68．97%、83．33%）最低。结论扩张型心肌病患者HRT显著变钝，TS可作为扩张型心肌病并发潜在恶性室性心律失常的预测指标。

窦性心率震荡；扩张型心肌病；室性心律失常

窦性心率震荡（HRT）与心脏恶性事件有密切关系，在评价心脏自主神经功能方面较心率变异性（HRV），可更敏感。本文对扩张型心肌病并发室性心律失常患者和正常人群的HRT指标进行分析，探讨HRT对扩张型心肌病并发潜在恶性室性心律失常的预测价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2011年1月至2013年1月在我院住院的扩张型心肌病患者45例。其中男性32例，女性13例，年龄25～79（55.9±11.0）岁。经体检、胸部X线、超声心动描记术检查发现有心脏扩大，临床排除其他原因所致，并符合WHO扩张型心肌病诊断标准。排除心房颤动、心房扑动、二度或完全性房室传导阻滞和无室性期前收缩者。采用Myerburg分级分为潜在恶性室性心律失常组（Myerburg B～D级）29例及良性室性心律失常组（Myerburg A级）16例。其中潜在恶性室性心律失常组男性21例，女性8例，年龄28～78（56.1±11.0）岁；良性室性心律失常组男性11例，女性5例，年龄25～79（55.6±12.0）岁；选择30例同期在我院健康体检者作为对照组，男性20例，女性10例，年龄30～72（54.7±13.0）岁。经病史、体检、常规心电图、超声心动描记术及血液生化检查排除器质性心脏病、其他重要脏器疾病及动态心电图记录无室性期前收缩者。3组性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法采用美国美林公司生产动态心电图记录仪对患者进行24h动态心电图监测，经3.0版本HRT分析软件自动检出符合条件的室性期前收缩（室性期前收缩前2个和后20个搏动均为窦性），并计算窦性HRT的初始值（TO）和震荡斜率值（TS）。TO＝（[R-R1+R-R2）-（R-R-1+R-R-2）]/（R-R-1+R-R-2）×100%；TS是分析室性期前收缩后是否存在窦性心律减速，先测量代偿间歇后的前20个窦性R-R间期值为纵坐标，R-R间期序号为横坐标，绘制成R-R间期值分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律R-R间期值计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS结果。计算TO≥0，TS≤2.5ms/R-R、TO≥0＋TS≤2.5ms/R-R的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 三组TO和TS指标比较见表1。

表1 三组TO和TS指标比较

由表1可见，潜在恶性室性心律失常组、良性室性心律失常组TO高于对照组，TS值低于对照组，差异均有显著统计学意义（均P＜0.01），潜在恶性室性心律失常组TO高于良性室性心律失常组，TS低于良性室性心律失常组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2.2 TO、TS预测潜在恶性室性心律失常的价值见表2。

表2 TO、TS预测潜在恶性室性心律失常的价值（%）

由表2可见，以TO≥0、TS≤2.5ms/R-R、TO≥0+TS≤2.5ms/R-R为标准进行预测，TS≤2.5ms/ R-R的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于TO≥0，在3个指标中以TO≥0+TS≤2.5ms/R-R特异度、阳性预测值最高，敏感度、阴性预测值最低。

3 讨论

HRT现象是指在一次室性期前收缩后，窦性心率先加速，随后减速的双相涨落式变化[1]。在正常人和低危患者中，存在典型的HRT现象，而在器质性疾病存在猝死的高危因素患者，HRT现象钝化。TO与TS是评价HRT的两个指标，当TO＜0时，表现为室性期前收缩后窦性心律加速的正常现象；当TO≥0表现为室性期前收缩后窦性心律无加速的异常现象；TS＞2.5ms/R-R时，表现为室性期前收缩后心率有逐渐减速的正常现象；当TS≤2.5ms/R-R时表现为室性期前收缩后心率无逐渐减速的异常现象。有研究表明迷走神经在HRT发生的过程中起重要作用，TO和TS具有高度的迷走神经依赖性，所以HRT可作为迷走神经早期病变的有效指标[2-3]。迷走神经有心脏保护作用，可对抗心律失常的发生，HRT正常时，提示这种保护作用完整，而HRT减弱或丧失则提示这种保护机制丧失，预示着心脏性猝死的危险性增加。

研究结果显示，在扩张型心肌病患者，室性期前收缩后的HRT现象明显减弱，表现为扩张型心肌病者的TO值升高，TS值降低，这与国外和国内的研究相一致[4]。同时潜在恶性室性心律失常组较良性组TO增加，TS减小。扩张型心肌病患者心室重构呈球形，心肌扩张、纤维化、心肌感受器末端变形，交感神经兴奋性增加，迷走神经张力减低，随着心功能恶化自主神经受损加重，进而造成压力反射弧的迟钝，而压力反射主要是由迷走神经介导，从而使HRT减弱或消失；而且其病理过程存在着神经内分泌体液因素的激活，交感神经系统兴奋性增加，迷走神经系统活性受抑制，而HRT具有高度迷走神经依赖性，从而使TO值增高，TS值下降。迷走神经有抗心律失常作用，构成了自主神经系统的抗心律失常的保护作用，当迷走神经作用减弱和消失时可能提示这种保护性机制已被破坏。自主神经平衡的破坏与心脏性猝死有一定的内在关系，而且室性期前收缩本身就有致心律失常的潜在作用，而此后的保护机制又受到不同程度的破坏，预示猝死的危险将会增加，这也是HRT预测病死率和预后的病理生理基础[5]。

研究表明HRT在预测心肌梗死、心肌病、心力衰竭等器质性心脏病患者病死率中均有较高的敏感度和特异度[6-8]，在预测心脏猝死危险性方面，TS异常较TO异常意义更大[7]。本研究表明虽然TS敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于TO，提示TS是较TO更好的预测潜在恶性室性心律失常的指标，其阳性预测值更高，联合运用TO、TS还可提高预测的特异度和阳性预测值。

综上所述，扩张型心肌病患者有显著的HRT变钝现象，其中合并潜在恶性室性心律失常者更加显著，TS可作为扩张型心肌病并发潜在恶性室性心律失常的预测指标，联合应用TO及TS可及时监测心脏自主神经功能损害程度，及早预防恶性室性心律失常的出现，减少心脏性猝死的发生。

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The value of heart rate turbulence in predicting potentially malignant ventricular arrhythmia in dilated cardiomyopathy patients

FANG Hongfei,ZHENG Hehao,LI Nian.
Department of Electrocardiogram,the People’s Hospital of Quzhou, 324000,China

FANG Hongfei,E-mail:qzfanghongfei@126.com

Objective To investigate the value of heart rate turbulence(HRT)in predicting potentially malignant ventricular arrhythmia(VA)in dilated cardiomyopathy patients．Methods 45 patients with dilated cardiomyopathy were divided into benign VA group(n=16)and potentially malignant VA group(n=29)．30 healthy individuals were included as control group．They underwent 24 h dynamic ECG examination．HRT onset(TO)and turbulence slope(TS)were calculated and compared between groups．The sensitivity,specificity,positive and negative predictive value of TO≥0,TS≤2．5ms/R-R,TO≥0＋TS≤2．5ms/R-R were analyzed．Results TS was significantly lower and TO was higher in benign VA group[(4．68±3．87)%],(-0．11±3．16)%]and potentially malignant VA group[(2．48±2．76)%,(1．17±2．08)%] than that in control group[(9．08±5．57)%,(-2．96±3．42)%](all P＜0．01)．TS was significantly lower and TO was higher in potentially malignant VA group than in benign VA group(P＜0．05)．The sensitivity,specificity,positive and negative predictive value of TS＜2．5ms/R-R(79．37%,93．48%,88．46%,87．76%)were higher than those of TO≥0(75．86%, 82．61%,73．33%,84．44%),respectively．The combination of TO≥0 and TS≤2．5ms/R-R yielded the highest specificity and positive predictive value,but the lowest sensitivity and negative predictive value．Conclusion HRT is impaired in dilated cardiomyopathy patients．TS may be a predictor of potentially malignant VA in patients with dilated cardiomyopathy．

Heartrate turbulence;Dilated cardiomyopathy;Ventriculararrhythmias

2013-07-09）

（本文编辑：杨丽）

324000浙江省衢州市人民医院心电图室

方红飞，E-mail:qzfanghongfei@126.com