重视心血管疾病诊治，关注女性“心”健康

胡大一

●女性“心”健康专题报道

重视心血管疾病诊治，关注女性“心”健康

胡大一

胡大一，主任医师、教授、博士生导师。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首席专家，国家重点学科心血管内科负责人，享受政府特殊津贴。现任国际欧亚科学院院士、世界心脏联盟理事、美国心脏病学学院（ACC）国际理事，北京大学人民医院心血管疾病研究所所长、介入中心主任、北京大学医学部心脏病学系主任、复旦大学公共卫生学院临床流行病学研究中心主任，任中华医学会常务理事、中华医学会心血管病学分会前任主任委员、中国医师协会常务理事、中国老年学学会第五届理事会副会长、中国老年学学会心脑血管病专业委员会主任委员等。兼任Journal of Clinical Cardiology、Europe heart Journal、Nature Cardiovascular Medicine、《JACC中文版》、BMJ《Heart Asia》、《中华心血管病杂志》、《医学与哲学》等多种专业杂志总编、主编、国际编委或编委等职。主编主译专业书籍39本，美国出版3本，参与编著国家教委和人民卫生出版社主编的医学本科生、研究生统编教材，在国内外专业杂志上以第一作者发表论文430篇。

心血管疾病在男性女性中都是主要的死亡原因，既往的一些流行病学资料认为男性心血管疾病的发病率和死亡率均明显高于女性，为此包括美国心脏病学学院/美国心脏病协会（ACC/AHA）指南在内的多项指南将男性列为心血管疾病的危险因素之一。近些年来研究显示，男性心血管疾病死亡率略微有下降，而女性心血管疾病死亡率却保持稳定，甚至有增加的趋势，女性心血管疾病卫生负担日渐加重，并已引起世界的警觉，国际著名学术组织已逐步开展多项运动，以有效促进女性心血管健康的防治，其中包括“Go Red for Women”、“Sister to Sister”以及“The Heart TRUTH”等。我国女性心血管健康问题亟待进一步关注。

1 心血管疾病对女性健康的危害

2006年中国卫生统计报告显示，我国女性和男性因心血管疾病死亡比例接近1：1，心血管疾病已成为我国女性首位死亡原因，女性因心血管疾病死亡的人群人数超过因癌症、慢性下呼吸道疾病、痴呆以及意外伤害等原因引起的死亡人数总和。随着国民经济的快速发展和人民生活水平的大大提高，中国女性心血管危险因素亦呈快速上升趋势。北京地区一组队列人群在1992～2002年间的危险因素结果提示，男性高血压患病率10年增加了84.8%，女性增加了133.7%；男性糖尿病患病率10年增加了40.3%，女性增加了100%；男性肥胖患病率10年增加了28.2%，女性增加了44.4%。而10年中，男性吸烟率减少了24.1%，女性增加了100%。同时，2010年北京地区冠心病死亡预测结果显示，1999～2010年男性冠心病死亡增加55.6%，而女性增加85.5%。上述流行病学数据不仅显示女性心血管疾病与心血管危险因素密切相关，同时提示我国女性心血管健康状况不容乐观，针对女性心血管疾病防治任重而道远。

2 影响女性心血管疾病防治的因素

相对于男性，女性心血管疾病防治存在诸多特殊性，主要表现为以下6点：2.1女性的生理学特点从冠心病发病率看，中青年人群患冠心病比例男性明显高于女性，女性因受雌激素保护，绝经前女性发生冠心病的风险很低，但少数存在心血管高危因素的女性在绝经前可发生冠心病。中青年女性常因口服避孕药，使血压、血脂升高，糖耐量下降及血栓形成机会增加，导致心血管病危险增加，这点需要我们临床医师关注。围绝经期开始，随着体内激素水平变化，患者出现水钠潴留、糖脂代谢紊乱等代谢异常，导致心血管危险因素发生率增加。临床观察显示女性较男性冠心病发病年龄晚10年，女性绝经期后冠心病发病率明显上升，同男性相似，不仅支持雌激素保护学说。同时提示对绝经期后女性须加强心血管病危险因素的控制。

2.2 女性对心血管疾病缺乏重视相对于乳腺生殖系统疾病，女性自身以及医师对心血管疾病的重视程度均偏低。在美国开展女性心血管疾病健康教育前，研究显示只有10%的女性认为心血管疾病是女性最主要的致死原因，经过10年的努力，到2006年调查显示仍仅有25%的女性重视心血管疾病对健康的影响。我国女性对心血管疾病的危害了解程度更低，2010年世界心脏联盟发布对1 017名中国女性的调查结果显示，90%的被调查女性不知晓心血管疾病是女性首要死亡原因，82%女性认为首位死因是癌症，72%女性认为男性更易患心脏病或卒中。因此，在我国应加强对女性心血管健康知识教育。

2.3 预防女性心血管疾病的观念淡薄首先女性很少被认为是高危患者；其次女性人群中，糖尿病、高血压等的危险性更高，但目前无相应的针对性别差异的预防策略；第三因时间不够，或者家庭不支持，女性人群较少参与诸如心脏康复的二级预防研究。

2.4 女性心血管疾病诊断率低下妇女临床症状通常并不典型，其发生急性冠状动脉综合征（ACS）时常表现为中下背部疼痛、恶心、呕吐、颈部疼痛、呼吸短促以及心悸等。无症状性心肌梗死在女性人群中较为常见。这些因素均导致女性心血管疾病诊断率偏低。

2.5 治疗欠充分多方面因素导致女性心血管疾病人群未能接受充分治疗。首先女性更倾向于认为其症状是非心源性因素引起，而延误治疗。其次，女性住院期间较少因心肌梗死接受心血管科医师治疗。第三，女性ACS患者较少接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。中国冠心病预防架桥工程（BRIG研究）结果显示，ACS住院患者高血压和高胆固醇血症达标率男性和女性分别是：32.8%vs 31.8%，31.8%vs 7.3%，男性均明显高于女性。急性心肌梗死患者接受再灌注治疗的比例男性和女性分别是：溶栓12.0%vs 6.5%，PCI 28.3%vs 17.6%，冠状动脉旁路移植术1.2%vs 0.2%。接受二级预防药物治疗的比例男性和女性分别是36.1%、28.1%。女性在接受有效药物和技术治疗方面受到的不公平待遇，凸显我国医师和公众对女性心血管疾病缺乏重视。

2.6 研究力度薄弱因既往受女性参与临床研究的意愿不强，临床研究中女性权重比低等因素影响，目前女性心血管研究力度较为薄弱。

3 女性心血管疾病诊治应避免的问题

现代的女性不仅要在社会上做好工作，同时要照顾好家庭和教育孩子，导致女性自身精神压力增加，尤其中青年女性容易出现自主神经功能调节障碍，表现为胸闷、胸痛、心悸、气短等躯体症状。很多女性因此被误诊为冠心病，接受冠状动脉CT或冠状动脉造影检查。这时候，详细问诊和危险因素筛查非常重要。心电图以及运动平板试验诊断阳性率比较低。运动平板试验是初筛早期冠心病的最方便的无创性手段。但据文献报道，女性该试验的假阳性率高达21%，而男性仅为7%。女性出现运动平板试验假阳性率为男性的3倍，其原因假说很多，但到目前为止尚不能科学地回答此问题。所以对女性患者，尤其是50岁以下女性患者运动平板试验阳性结果应持审慎的态度。临床经验表明，40～50岁以下的妇女，安静心电图非特异性ST段和T波改变的机会较多，而实际上非冠心病所致的比例也较男性为多，临床工作中应防止单纯依照心电图仅存的ST-T改变就草率地下冠心病的诊断，临床医师尤其基层医务人员中容易出现，应予以注意。

4 女性心血管健康的基本要点

4.1 加强女性心血管病风险意识宣教Go Red for Women是由美国心脏病协会发起的关注女性心脏健康的行动，始于2004年，其主要目标是加强医学界对女性首要杀手——心脏病和卒中的认识，并期待未来有更多针对女性的研究，以改善医学工作者对女性心脑血管疾病漏诊和漏治的现状。The Heart TRUTH是由美国国家心肺血液研究所（NHLBI）发起的关注女性心脏健康的行动，其主要目标是唤醒并催促女性逐步降低其冠心病风险。为唤醒女性对心血管疾病的关注，从2007年开始长城国际心脏病学大会上设立女性论坛，邀请全国女性各界人士参加，其目的也是促进我国对女性心血管健康的研究。迄今为止，我国还缺少针对女性的心脏健康网站、报纸和杂志，应加强这方面的宣传力度。

4.2 促进女性健康生活方式健康饮食、规律运动、拒绝烟草是女性心血管健康的重要基础，要在女性中大力提倡，并提供各种可操作的技巧，如：如何充分利用各种空闲时间运动，如何将运动和工作或家务结合起来。因为女性是家庭的主要照顾者，可看作家庭健康生活方式的引领者，女性的健康理念直接影响整个家庭，如饮食习惯和膳食营养、规律运动与规律作息等。因此，关注女性的心

血管健康能起到以点带面的效果。

4.3 药物治疗对已经发生心血管疾病的女性患者或者存在多种心血管高危因素的女性患者，应根据指南建议，倡导女性患者坚持服用循证证据支持的药物，如阿司匹林和他汀类等，并使危险因素达标。

2014-01-16）

（本文编辑：马雯娜）

100044北京大学人民医院心内科