2011 AHA女性心血管疾病预防指南解读

丁荣晶

2011 AHA女性心血管疾病预防指南解读

丁荣晶

丁荣晶，女，北京大学人民医院心内科副主任医师，北京大学心血管内科博士后。主要社会兼职：中华医学会心血管病学分会流行病学组委员，中国康复学会心血管病学分会委员兼学术秘书、中国医师协会心血管医师分会预防学组委员，吸烟与疾病控制专业委员会委员兼秘书长，中华预防医学会慢病青年分会常委，中国医师协会全科医师分会双心学组成员。《慢性病学杂志》、《实用内科杂志》编委，《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《中国心理卫生杂志》审稿专家。1995年开始从事心血管内科临床工作，擅长心血管急危重症抢救及心脏综合康复，主要从事心血管疾病流行病学、双心疾病、运动康复、吸烟与心血管疾病及动脉粥样硬化研究。

1999年美国心脏病协会（AHA）第一次发表《女性心血管疾病预防建议》，于2007年发表《女性心血管疾病预防指南》（下称2007指南），推动了全球对女性心血管疾病的关注。1999年以来，美国通过普及教育，提高了美国女性对心血管疾病的关注。美国女性的心血管疾病死亡率2007年较1997年下降了43%，其中一半获益来自女性心血管疾病二级预防，另一半获益来自对女性心血管病危险因素的干预。2011年AHA再次更新《女性心血管疾病预防指南》（下称2011指南），该指南改进之处在于，不仅强调心血管危险因素干预对女性心血管健康获益的循证证据，同时强调临床使用这些有效治疗方法的重要性，并介绍了相应改进措施。心血管疾病也是我国女性最主要的死亡原因，同样没有获得女性足够的重视及应有的预防和治疗。2011指南为我国女性心血管疾病的防治提供了非常有益的借鉴。现将该指南的重点内容和更新内容进行解读[1]。

1 心血管疾病危险评估更全面、更易操作

Framingham危险评分是常用的心血管病危险评估工具，但该评分低估了女性心血管病危险，主要原因是该评分过多关注中危患者，观察终点主要为急性心肌梗死以及冠心病死亡。2007指南提出了简化的危险因素分层，分为高危、存在危险及健康状态，经过4年的临床验证，2011指南保留了该危险分层方法，但对该危险分层进行了部分改进，见表1。

表1 女性心血管病危险因素分类

改进一：2007指南设定的10年冠心病风险评分≥20%定义为高危状态，2011指南更改为10年心血管病风险≥10%定义为高危状态，其目的是强调女性心血管病风险不仅包括冠心病，卒中、跛行、心力衰竭风险同样增加。

改进二：2011指南主要的改进是提出了理想心血管健康的概念。摒弃了2007指南“健康状态”概念，指出处于理想心血管健康状态的女性，其短期、中期和远期的心血管病风险均远远低于非理想心血管健康状态的女性，老年后生活质量更好，医疗费用更低。鼓励女性争取处于理想心血管健康状态。

改进三：2011指南对于一些新的心血管病危险因素做了评价，高敏C反应蛋白（hs-CRP）、冠状动脉钙化积分以及进一步的血脂检测虽然已被视为心血管病危险因素，但针对其干预的临床获益并未获得肯定，因此并未纳入心血管病危险分层中，并提出需要进一步深入研究。抑郁和其他社会心理因素以及自体免疫性疾病对女性心血管病风险的影响值得关注，抑郁和自体免疫性疾病可能是未被发现的女性心血管病危险因素，因此，有自体免疫性疾病的女性和抑郁患者应该进行心血管病危险因素筛查，反之亦然。

改进四：2011指南对女性妊娠期及更年期心血管病风险进行了描述，提出妊娠心血管和代谢应激状态的概念。先兆子痫和妊娠代谢综合征女性属于未来心血管病危险人群，这部分人群应尽早至心血管门诊进行心血管病危险因素筛查和干预。心血管医师在接诊女性患者时应该详细了解其是否有妊娠高血压、妊娠糖尿病、先兆子痫、生产巨大儿等病史，有利于早期改变不良生活方式和避免危险因素。

2 强调生活方式干预和有效药物治疗并重

2.1 生活方式干预生活方式干预包括戒烟、避免二手烟、规律有氧运动和肌肉力量运动、控制体重和腰围、多吃蔬菜水果、全谷物、高纤维食物，每周至少吃两次鱼，限制饱和脂肪、胆固醇、酒精、盐和糖的摄入，避免反式脂肪酸摄入。对高胆固醇血症或高甘油三酯血症的患者可考虑使用ω-3脂肪酸。对近期发生冠状动脉事件、慢性心绞痛、外周血管病或心力衰竭的女性患者建议接受心脏康复训练。鼓励女性通过生活方式干预保持血压、血糖和血胆固醇水平处于理想健康状态。

2.2 使用有效药物控制心血管病危险因素当血压≥140/90mmHg时（慢性肾病或糖尿病女性血压≥130mmHg）启动降压药物治疗，合并冠心病的女性首选的降压药物包括ACEI、ARB和β受体阻滞剂。

处于高危和极高危分层的女性在生活方式干预同时使用他汀类药物，使高危患者LDL-C＜2.60mmol/L，极高危患者LDL-C＜1.82mmol/L。

鼓励女性糖尿病患者在生活方式改善的同时使用药物治疗，在不发生低血糖情况下使糖化血红蛋白＜7%。

2.3 使用有效药物预防心血管疾病2011指南对阿司匹林的使用进行了分层推荐。对于高危患者，如无禁忌，使用阿司匹林75～325mg/d。对存在危险因素的女性或年龄＞65岁的健康女性，如血压控制良好，评估心血管获益大于其出血风险，可使用81mg/ d或隔日口服阿司匹林100mg/d，不推荐＜65岁的健康女性常规使用阿司匹林预防心肌梗死。指南强调，对于健康女性或合并1～2个危险因素的女性服用阿司匹林缺乏显著获益的证据，必须衡量出血与获益后决定是否服用。

心房颤动卒中的预防：对于女性患有慢性或阵发性心房颤动如使用华法林有禁忌或处于血栓低危状态，建议使用阿司匹林预防卒中；对中危或高危心房颤动女性患者无华法林使用禁忌，建议使用华法林并使国际标准比值（INR）维持在2～3。达比加群可用于非瓣膜病心房颤动、无肝肾功能衰竭的患者。

2.4 不建议使用的心血管预防措施两版指南对女性心血管预防Ⅲ类推荐没有变化，包括激素替代治疗，口服叶酸、维生素B6和维生素B12，＜65岁健康女性不建议使用阿司匹林预防心肌梗死。

3 强调治疗依从性

2011指南强调治疗依从性对提高心血管疾病预防效果的重要性。提高依据指南治疗的依从性需要改善患者、临床医师和系统障碍。目前证据显示，通过对患者和临床医师进行有关心血管疾病预防知识的教育，已经显著改善了女性心血管病危险因素的知晓率、治疗率和达标率[2]。影响患者接受健康教育的挑战包括：患者没有时间参加培训、患者有多种合并疾病无法参加培训、缺少授课和培训老师、医务人员对指导行为改变缺乏经验和培训等。可能发生治疗不依从的女性患者特征包括低社会经济状态、文化水平较低或文盲、抑郁或患有其他精神心理疾病、老年、听力或视力差、认知功能差以及特殊的文化和宗教背景。这就提示我们在为患者处方药物的同时，要考虑到患者的社会经济状态、生活环境和宗教背景对治疗依从性的影响。

了解有效的教育理论、教育技巧能提高临床医师改变不良行为的能力和治疗依从性。目前已证实有效的方法为个性化咨询，包括“动机性访谈”、“患者自我效能评价”、“患者准备改变状态的评价”等技巧。其他包括患者自我监测（如食物记录、血压、血糖记录等）、小组讨论、分享经验、计算机辅助提醒系统和其他促进患者行为改变的电子通讯系统，均可以改善患者的生活方式和治疗依从性。

4 我国女性心血管疾病防治现状和挑战

2007年人口统计学资料显示，中国女性占我国总人口的52%。女性的健康水平直接关系着我国居民的健康水平。我国从2000年以来开始重视心血管疾病对女性健康的威胁，2007年成立了女性心血管疾病预防专业学组，并开展了一系列针对女性心血管疾病防治的相关教育和活动，但我国女性心血管疾病的防治仍处于较低水平。主要表现在如下三个方面：（1）女性自身对心血管疾病的关注度较低，2010年世界心脏联盟发布对1 017名中国女性的调查结果显示，90%的被调查女性不知晓心血管疾病死亡和卒中是女性首要死亡原因，82%女性认为首位死因是癌症，72%女性认为男性更易患心脏病或卒中。这一结果的可靠性虽然有待商榷，但从临床上看，女性对心血管疾病的关注度确实低于男性。（2）我国女性心血管病危险因素患病率增长趋势远远高于男性。1992～2002年10年间北京人群心血管病危险因素监测数据显示，男性和女性危险因素增长率分别是高血压（85%、114%）、血脂异常（42%、117%）、糖尿病（40%、100%）、超重或肥胖（28%、44%）、吸烟（-24%、100%）[3]，主要心血管病危险因素增长率女性均显著高于男性。尽管如此，我国女性危险因素控制率和接受有效措施治疗率显著低于男性。中国冠心病预防架桥工程（BRIG研究）结果显示，急性冠状动脉综合征住院患者高血压和高胆固醇血症达标率男性和女性分别是：高血压32.8%、31.8%，高胆固醇血症31.8%、7.3%，男性均明显高于女性。急性心肌梗死患者接受再灌注治疗的比例男性和女性分别是：溶栓12%、6.5%，冠状动脉介入治疗28.3%、17.6%，冠状动脉旁路移植术1.2%、0.2%。接受二级预防药物治疗的比例男性和女性分别是36.1%、28.1%。女性在接受有效药物和技术治疗方面受到的不公平待遇凸显我国医师及公众对女性心血管疾病缺乏重视。（3）女性心血管死亡增长率高于男性。2009年发布的中国健康统计数据表明，心血管疾病死亡已超过癌症和呼吸系统疾病，成为中国居民的首位死因，而女性心血管死亡比例高于男性，分别为42%和40%。2010年北京地区冠心病死亡预测结果显示，1999～2010年男性冠心病死亡增加55.6%，而女性增加85.5%。

上述流行病学数据显示，我国女性心血管健康不容乐观，针对女性心血管疾病防治任重而道远。可喜的是，2011年我国也制定了适合我国国情的女性心血管疾病预防中国专家共识，希望以此为契机，通过各种方式和渠道提高我国女性心血管疾病防治水平。

[1]Lori M,Emelia J B,Kathy B,et al.Effectiveness Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women 2011 Update: A Guideline From the American Heart Association[J].Circulation, 2011，123：1243-1262.

[2]Lewis W R,Ellrodt A G,Peterson E,et al.Trends in the use of evidence-based treatments for coronary artery disease among women and the elderly:findings from the Get With the Guidelines Quality-Improvement Program[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2009，2：633-641.

[3]中华医学会心血管病学分会.多重心血管病危险因素防治建议[J].中华心血管病杂志，2006，34：1061.

2013-12-30）

（本文编辑：马雯娜）

100044北京大学人民医院心内科

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