县级公立医院改革，百姓获益几何

应亚珍

（作者为卫生部卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任、研究员）

继2012年311个试点县启动县级公立医院综合改革之后，2014年此项改革试点扩大到1011个县，覆盖全国50%以上的县，覆盖农村5亿人口。县级公立医院改革是以提升县级医院（一般包括县医院、县中医院）医疗服务能力为关键任务，实现老百姓大病不出县，把90%的病人留在县域范围内，切实缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。

破除“以药补医”机制，老百姓得到更适宜的医疗服务。多年以来，医院通过销售药品获取15%的加价收入，以弥补医疗服务项目（如挂号费、诊查费、检查化验费、床位费、护理费、手术费等）收费标准过低带来的亏损，但这一政策也导致医院和医生更愿意开“大处方”，赚取更多差价收入，导致医药费用越来越高，老百姓吃了许多“过头药”，甚至损害了健康。

先行试点的311个县，绝大多数落实了“药品零加成”政策。总体上看，药占比（即药品收入占医药收入的比例）从原来的43%左右下降到38%。在实施零加成的同时，更有必要挤出药品流通领域的价格“水分”。其意义在于：一是直接降低药品费用，减轻就医经济负担，也为调整医疗服务项目收费标准腾出了空间。二是彻底清除了药品“回扣”源头，医院院长和医生不再受到“回扣”侵蚀，降低了职业犯罪风险。三是医生不再为获取“回扣”开“大处方”、开贵重药，病人能得到更为适宜的药物。

这一方面做得比较典型的是福建三明市。2013年该市22家医院总药品费比改革前的2011年下降17.6%，改变了药品费持续较快增长的局面（2006—2011年药品费年均增速达20%）。次均门急诊和出院病人药品费分别比2011年下降5.2%和41.8%。

提高医务人员待遇，老百姓得到更优质的医疗服务。党的十八届三中全会《决定》和《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，都明确提出要建立适应行业特点的薪酬制度。结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。这一政策真正得到实施，将激励医务人员积极参与改革，调动服务积极性。从长远来说，能增强医疗行业吸引力，吸引更多优秀人才从事医疗服务。这样，老百姓看病就能有更好的医生，就医质量和安全性得到更好保证。

落实政府办医责任，老百姓就医条件改善。县级公立医院改革，强调落实政府办医的主体责任，保障医院公益性。政府主要保障县级公立医院基建、设备等发展性投入，以及医院承担应急、救灾、支农支边等公益性任务的经费补助等。从2006年开始，卫生部、国家中医药局、发改委、财政部等四部委出台的《农村卫生服务体系建设与发展规划》中，共安排了67.29亿元加强1700个县医院（含中医）的业务用房改扩建和设备配置。2009—2011年间，国家又安排了360亿元，支持2176个县医院建设，加上2012年、2013年的新增项目，县医院建设覆盖了包括试点县在内的绝大多数县级医院。县级医院业务用房破旧、设备陈旧老化的问题已经普遍得到解决，每个县至少有1家医院基本达到标准化水平。老百姓就医环境、尤其是住院病房及设施大为改善。

改革医保支付制度，减轻老百姓就医经济负担。以新农合为典型，医保支付方式推进较快，如把原来按服务项目累计叠加的计费方式，改为按病种定额付费方式。

按项目付费方式下，医疗机构只要提供服务项目就能获取收入，容易导致“过度服务”这种“负向激励”。在按病种定额付费方式下，医疗机构不用再追求提供更多服务项目，而只要按临床路径等质量要求提供服务项目，收入并不因此而减少，形成了鼓励医疗机构开展内部成本费用管控的“正向激励”，从外部要求医院减少不必要的服务项目，控制医药费用增长，转变成医院主动、积极减少不必要的服务项目，从而控制医药费用增长。同时，通过对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平等指标的监控和管理，发挥医保对医疗服务行为和费用的监督和制约作用，保证老百姓在获得较好服务质量的同时，减少医疗费用。

加强服务体系内上下联动，方便老百姓就医。县级公立医院改革强调以多种方式建立长期稳定的县级公立医院与基层医疗卫生机构、城市医院分工协作机制。县级公立医院加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，向乡镇卫生院轮换派驻骨干医师等，有利于基层机构服务能力提升。同时，通过分级诊疗模式的逐步建立，县级公立医院与基层医疗卫生机构之间将建立便捷的转诊通道，县级公立医院为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。所有这些，将方便老百姓在本乡本土就诊，获得适当的医疗服务，不仅避免去外地就医带来更多的经济负担，还可以避免人生地不熟带来生活、语言沟通等方面的不便。

通过前段时间改革，试点地区县域范围内医疗服务能力有所提升。浙江、江苏、湖北新农合统计数据显示，2011年的住院病人中，留在县内比例分别为65%、82%和83%。2013年，这一比例都已超过85%。其余地区的数据显示，到县域范围外去就医的病人人数也有所下降。

引入社会资本办医，医疗服务竞争给老百姓带来好处。县级公立医院改革要求落实支持和引导社会资本办医政策。出台一些包括土地、投融资、财税、价格、产业等方面的鼓励政策，落实在市场准入、社会保险定点、职称评定等方面与公立医疗机构的同等待遇。引入社会资本办医，不仅在扩大医疗服务资源上有积极作用，也有利于医疗服务市场竞争意识的强化和竞争机制的建立，从而促使医疗服务机构优化管理、提高服务能力、提升服务意识，最终老百姓从中受益。

衡量改革成败的关键是老百姓是不是最终获益。这不仅在于老百姓就医费用负担是否减轻，更在于是否能得到有品质、安全的医疗服务，健康是否得到有效保护。为此，各级政府和医改实施部门要有坚强的政治决心、勇于探索的精神和善于创新的思路，真正为维护老百姓健康推进改革，实现医改预期目标。