臀牵引术在胎头深嵌剖宫产术娩头困难中的应用

许莉

(海口市妇幼保健院妇产科，海南 海口 570102)

臀牵引术在胎头深嵌剖宫产术娩头困难中的应用

许莉

(海口市妇幼保健院妇产科，海南 海口 570102)

目的比较臀牵引和经阴道上推胎头在胎头深嵌剖宫产取头困难时应用效果，探讨剖宫产取头困难的最佳办法。方法从2008年1月至2012年1月在我院住院手术分娩产妇中选择胎头深嵌胎头娩出困难的头位剖宫产160例，其中70例产妇采用臀牵引助产(臀牵引组)，90例产妇采用经阴道上推胎头(手取组)，观察两组胎儿娩出时间、新生儿窒息及产伤、子宫切口撕裂、出血量和产褥感染情况。结果臀牵引组胎儿娩出时间(67 s～4.0 min)、新生儿窒息率(1.4%)、子宫切口撕裂(3例)、术中出血量(180±30)ml、无一例发生新生儿产伤、产褥感染率(1例)均优于手取组胎儿娩出时间(80 s～20 min)、新生儿窒息率(31.8%)、子宫切口撕裂(15例)、术中出血量(350±30)ml、新生儿产伤发生率(8例)、产褥感染率(10例)，其差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论胎头深嵌剖宫产取头困难时采用臀牵引，不仅可缩短胎儿娩出时间，还可降低因经阴道上推胎头引起的一系列母婴并发症。

臀牵引；剖宫产术；胎头娩出困难

近年来，随着新式子宫下段剖宫产的广泛开展，剖宫产技术有很大的进展，由于一些病例的特殊情况(如胎头高浮或胎头深嵌)，剖宫产时出头困难屡有发生，如处理不当可造成新生儿窒息、损伤，甚至死亡及子宫切口撕裂，引起大出血等不良后果。因臀位牵引阴道分娩有一定的风险，现大多臀位分娩已选择剖宫产分娩，现在臀位牵引术主要适用于子宫颈口已开全或接近开全，出现脐带脱垂或胎儿窘迫，胎儿存活，为抢救胎儿无法即行剖宫产结束分娩者，或者双胎妊娠，第一个胎儿娩出后，第二个胎儿出现脐带脱垂或胎儿窘迫须及时结束分娩者。在剖宫产术中，为避免因胎头深嵌致取头困难引起母婴损伤，此时若采用臀牵引能取得良好效果[1]。本文旨在比较臀牵引和经阴道上推胎头在胎头深嵌剖宫产取头困难时的应用效果，探讨剖宫产取头困难的最佳办法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年1月至2012年1月在我院行头位剖宫产者160例，均因胎头深嵌出现胎头娩出困难者，产妇平均年龄27.5岁，平均孕周39.5周，初产妇78例，经产妇82例，胎儿体重平均3.45 kg。160例产妇中70例采用臀牵引助产(臀牵引组)，90例产妇采用经阴道上推胎头(手取组)，两组年龄、产程、产次等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法手术麻醉均采用腰硬联合麻醉。

1.2.1 臀牵引组术前阴道检查明确胎先露下降程度。麻醉满意后，手术按常规步骤进行，子宫切口取子宫体与子宫下段交界下2～3 cm横形切开子宫下段切口10～15 cm(长度根据胎儿大小、产妇腹壁厚度、麻醉效果、先露高低做出适当调整)，见胎肩，术者将手从胎儿腹侧进入宫腔，沿胎背方向经胎臀、胎腿触摸胎足，握住胎儿双足或单足，使胎儿体内旋转至胎背向前的同时向母体足侧徐徐牵引，当胎儿下肢及臀部娩出至子宫切口外时，用大纱垫裹住胎臀并双手紧握，使双手四指在胎儿腹侧，拇指在胎儿背侧向母体头侧按臀位助产牵引术娩出躯干、上肢及胎头，应注意娩出下肢时应向母体足侧牵引，胎臀娩出后应向母体头侧向牵引，以免造成子宫切口延长，避免牵引胎儿长骨，以免造成胎儿骨折。

1.2.2 手取组有助手在台下经阴道顶托胎头使之松动，术者以两指置于胎儿左右肩部向上牵拉，使胎头能从骨盆腔移出，助手与术者的右手相配合，使胎头呈俯屈状态，以较小的径线退出骨盆腔。禁忌在术者伸手入宫腔娩出胎头之前或同时让助手在宫底加压推力，等术者将胎头撬于切口处时，助手才在宫底加推力，禁忌直接推压囟门或面部，以免损伤胎儿。

1.3 观察指标观察两组胎儿娩出时间、新生儿窒息、子宫切口撕裂(向下延裂3 cm)、出血量、产褥感染(白细胞计数＞15.0×109/L、发热＞38.5℃、细菌培养阳性)情况。

1.4 统计学方法应用SPSS11.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿窒息情况比较臀牵引组新生儿窒息率为1.4%，其中重度窒息0例，轻度窒息1例。手取组新生儿窒息率为31.8%，其中重度窒息15例，轻度窒息19例，两组比较有统计学意义(χ2=4.67，P＜0.05)。

2.2 两组母婴损伤比较两组产妇子宫切口撕裂率、出血量、产褥感染及新生儿产伤比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组母婴损伤情况±s)

表1 两组母婴损伤情况±s)

组别例数新生儿产伤(例) 70 90 0 8臀牵引组手取组检验值P值子宫切口撕裂(例) 3 15 6.24＜0.05出血量(ml) 180±30 350±30 3.36＜0.05产褥感染(例) 1 10 8.53＜0.01 5.43＜0.01

2.3 两组胎儿娩出时间比较臀牵引组胎儿娩出时间为(50±40)s，手取组胎儿娩出时间(95±40)s，臀牵引组胎儿娩出时间短于手取组，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.24，P＜0.05)。

3 讨论

近年来，因诸如孕妇对分娩时疼痛恐惧心理、选择日子手术等各种原因导致剖宫产率逐年上升。我国20世纪90年代初剖宫产率为20%左右，90年代中期开始快速攀升，90年代末国内大城市的剖宫产术达到30%～40%，甚至有极少数医院已经突破了80%[2]。剖宫产术是一种经腹切开子宫壁取出能存活胎儿及其附属物的产科手术，它是一种古老的手术，广泛应用于临床已有200多年的历史。剖宫产是解决难产、某些孕期并发症和合并症的一种有效快速、相对安全的常用手术，剖宫产是衡量产科质量的重要标准之一。剖宫产术的成功与否和术者的手术技术技巧、经验有关。剖宫产术中成功娩出胎头是手术最关键的步骤，如处理不当，则可能导致子宫切口撕裂，脏器损伤，新生儿窒息甚至新生儿产伤，严重者可引起新生儿死亡[3]。本研究显示，臀牵引组的子宫切口撕裂、术中出血量、新生儿窒息率均较手取组少。剖宫产术中胎儿娩出的时间长短与新生儿Apgar评分有关，随着剖宫产术中胎儿娩出时间的延长，新生儿Apgar评分呈下降走势，取胎儿时间越长，新生儿发生缺氧、酸中毒的概率越高，则Apgar评分就越低。有文献报道胎头娩出时间超过150 s时，新生儿窒息、新生儿死亡的发生率显著增加[4-5]。本研究中臀牵引组胎儿娩出时间明显较手取组短。

顺利娩出胎头，保证母子安全是剖宫产的基本目的，但如遇胎头过低，手取胎头困难，以往常采用经阴道上推胎头协助胎头娩出，此法易引起新生儿脑幕撕裂、颅内出血、颅骨骨折、宫腔感染、子宫切口撕裂及新生儿窒息等。本文比较臀牵引与经阴道上推胎头两种方法在剖宫产术中取头困难的效果，采用臀牵引娩出胎儿不仅可缩短胎儿娩出时间，结果发现还可避免子宫切口位置选择不当而引起的并发症。子宫下段剖宫产术子宫切口过高、过低或上延做倒“T”型切口，都会导致切口愈合不良，胎头高浮时。若子宫切口选择过高，因肥厚的宫体与变薄的子宫下段，切口一侧厚、一侧薄会出现切口缘对合不齐、错位等，因而妨碍切口愈合。胎头过低时易损伤宫颈(注意子宫切口不宜过低)，因宫颈部位主要为结缔组织，肌细胞仅占10%左右，且有组织硬、血供不良等特点，对术后切口愈合不利。术中更要避免采取子宫倒“T”型切口，因横竖两切口交叉部位因不易缝合，血供不良，容易影响子宫切口的愈合，而导致局部切口坏死或术后晚期出血等并发症，使再次妊娠时子宫破裂的概率增高[6-7]。臀牵引可根据胎儿臀位娩出的顺序迅速娩出胎儿，既避免了胎头娩出时间过长引起的新生儿窒息，又减少了新生儿产伤、子宫切口撕裂等一系列母婴并发症。

综上所述，对胎头深嵌剖宫产术中出现胎头娩出困难采用倒转臀牵引不仅可缩短胎儿娩出时间，还可明显减少因取头困难而引起的母婴并发症。但要注意臀牵引过程中手法轻柔，术者沉着、稳定、准确、细致，且按分娩机转进行，切忌把胎手当胎足牵出切口，避免胎儿损伤。

[1]殷炳玲,沙卫华.头位难产试产至宫口开全改行剖宫产术中取头困难两种胎儿娩出方式对新生儿预后的观察[J].中国实用医学, 2012,12(35):68-69.

[2]卢学莲.剖宫产率增高的因素及降低剖宫产率的临床措施探讨[J].中国妇幼保健,2012,27(12):1790-1792.

[3]石光.剖宫产技术的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2010, 11:831-832.

[4]李霞,扈爱清.急诊剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间的影响因素及其与新生儿预后的关系[J].实用妇产科杂志,2010,26(4): 276-278.

[5]Dupuis O,Dubuisson J,Moreau R,et al.Rapidité d’extraction respective des césariennes et des forceps réalisés en urgence:À propos de 137 extractions pour anomalies du rythme cardiaque fœtal en cours de travail[J].Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction,2005,34(8):789-794.

[6]牛秀敏.臀位内倒转术用于新式剖宫产娩头困难的探讨[J].中国现代手术学杂志,2010,14(6):466-468.

[7]贾峻,贾艳萍.新式剖宫产术娩头困难102例分析[J].中国临床研究,2010,11:1006-1007.

R719.8

B

1003—6350（2014）17—2607—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1020

2014-01-12)

海南省自然科学基金(编号：813266)

许莉。E-mail：xuli083@126.com