颈动脉狭窄合并认知功能障碍患者支架植入后脑血流动力学变化的初步研究

陈克强，刁士元，左克扬，孙巧松

(1.江门市中心医院神经内科，广东 江门 529030；

2.江门市中心医院放射科，广东 江门 529030)

颈动脉狭窄合并认知功能障碍患者支架植入后脑血流动力学变化的初步研究

陈克强1，刁士元1，左克扬2，孙巧松1

(1.江门市中心医院神经内科，广东 江门 529030；

2.江门市中心医院放射科，广东 江门 529030)

目的 探究颈动脉狭窄(CAS)合并认知功能障碍(CI)患者支架植入后脑血流动力学(CHD)变化，以及CHD改善与CI的关系。方法选择江门市中心医院神经内科一区2012年1月至2013年6月入院的CAS合并CI患者26例，所有患者均行颈动脉支架植入术，分别在术前和术后采用蒙特利尔认知估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、简易精神评估量表(MMSE)评价患者的认知功能，同时以64排螺旋CT进行灌注成像显影(CTP)，统计患者狭窄血管供血区和非供血区(大脑后动脉供血区，一般选取狭窄血管同侧的枕叶)的相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)和相对达峰时间(rTTP)等CHD指标。结果患者MoCA、MMSE得分术前分别为(15.3±3.9)分、(21.0±3.4)分，术后3个月分别为(20.6±3.4)分、(25.2±3.0)分，术前术后MoCA、MMSE得分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；狭窄血管供血区术前rCBF、rCBV和rTTP得分分别为(0.98±0.15)分、(0.97±0.12)分和(1.05±0.11)分，而术后分别为(0.96±0.11)分、(0.97±0.14)分和(1.00±0.06)分，rCBF和rTTP术前术后差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论支架植入手术能显著改善CAS合并CI患者的CHD，同时也能改善患者的认知功能。

颈动脉狭窄；认知功能障碍；支架植入术；蒙特利尔认知估量表；CT灌注成像显影

颈动脉是脑的主要供血动脉，是动脉粥样硬化好发部位。颈动脉粥样硬化发生时常常在动脉内膜局部形成斑块，从而引起颈动脉狭窄(Carotid artery stenosis，CAS)。CAS不仅能导致缺血性脑血管疾病，还可引起认知功能障碍(Cognitive impairment，CI)的发生[1-2]。据统计，CI在老年患者中非常普遍，年龄在65岁以上的老年人CI发生率为25%，而年龄在85岁以上的老年人CI发生率在65%左右[3]。CI进展的终末期表现为痴呆，造成社会和家庭的极大负担。CAS合并CI的患者，认知功能下降较单纯性CI更为显著，其进一步发展为痴呆的危险性大大增加。颈动脉支架植入术是治疗CAS的较佳选择，其具有操作简单和创伤小的特点，但是支架置入术解除颈动脉狭窄是否具有改善CAS合并CI的患者的认知功能从而逆转CI进一步恶化的作用，是值得深入研究的课题。笔者通过对近年来接诊的CAS合并CI患者进行了支架植入术，并对其术前术后的脑血流动力学(Cerebral hemodynamics，CHD)和认知功能变化进行统计分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择江门市中心医院神经内科一区2012年1月至2013年6月接诊的CAS合并CI患者26例，所有患者均经过数字减影血管造影(DSA)确诊，狭窄程度诊断标准参照“北美有症状性颈动脉狭窄剥脱试验”(NASCET)标准。其中男性14例，女性12例，年龄42～75岁，平均(60.9±11.4)岁。所有患者均为症状性(归因于狭窄血管供血区发生的缺血性事件)CAS，DSA结果显示1处狭窄者17例，≥2处狭窄者9例；单纯颈内动脉狭窄6例，颈总动脉狭窄2例，颈动脉球部、分叉部狭窄18例；平均狭窄程度(78.0±12.0)%，其中有4例狭窄程度＜75%；合并高血压16例，合并糖尿病12例，合并高血脂症9例。纳入标准：①经DSA确诊为CAS；②症状性患者，且狭窄程度＞50%；③患者及家属同意；④MMSE评分≤26分。排除标准：颅脑外伤、癫痫、精神障碍、肝性脑病、甲减等可能导致CI的全身其他系统性疾病，对造影剂过敏、凝血功能异常。

1.2 支架置入术 局部麻醉下采用Seldinger股动脉插管技术穿刺，置入8F动脉鞘，全身肝素化。先行造影以确定狭窄的部位、程度、长度以及缺血区的侧支循环供血情况。在导丝和路图的导引下将8F导管鞘置于颈总动脉，在路图导引下，送入保护伞到颈内动脉岩段，打开保护伞。顺保护伞导丝送入预扩球囊，定位后进行预扩，随后在导丝导引下送入自膨式支架，定位准确后释放支架。

1.3 评价方法和标准 在术前和术后3个月随访患者，采用蒙特利尔认知估量表(MoCA)、简易精神评估量表(MMSE)评价患者的认知功能，同时以64排螺旋CT进行灌注成像显影(CTP)检查，统计患者狭窄血管供血区的相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)和相对达峰时间(rTTP)等CHD指标。MoCA量表包括记忆功能、视空间功能、执行功能、注意力、计算力、语言功能、时间定向力和地点定向力等8个认知领域，总分0～30分，得分≥26为认知正常。MMSE量表包括时间定向、地点定向、表达、注意力和计算力、记忆力、语言等六个项目组成的30道题，每道答对1分，答错0分，共计30分。CTP每次检查获得患者CBF、CBV和TTP的数据，并利用引入双侧对比的相对灌注值(用感兴趣脑区参数值除以对侧对应区参数值)，计算方法如下(以CBV为例)：rCBV=感兴趣区(一般为患侧)CBV值/对侧对应区CBV值。得到各相对参考数值(rTTP、rCBF、rCBV)。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，行配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前与术后3个月患者MoCA量表和MMSE量表得分比较 术前患者的MoCA、MMSE得分分别与术后3个月的得分比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 术前与术后3个月患者MoCA量表和MMSE量表得分比较(±s，分)

表1 术前与术后3个月患者MoCA量表和MMSE量表得分比较(±s，分)

2.2 术前与术后3个月供血区灌注参数比较 供血区rCBF和rTTP术前术后比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 术前与术后3个月供血区灌注参数比较(±s)

表2 术前与术后3个月供血区灌注参数比较(±s)

2.3 术前与术后3个月非供血区灌注参数比较 非狭窄动脉供血区rCBF、rCBV和rTTP术前术后比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 术前与术后3个月非供血区灌注参数比较(±s)

表3 术前与术后3个月非供血区灌注参数比较(±s)

3 讨论

CAS是缺血性脑卒中发生的重要原因，CHD指标改变是支架置入术的有效评价方式[4]。CAS导致血管远端的灌注压下降，脑组织处于“灌注贫困”的状态，因而引起CBF、CBV和TTP等CHD指标的变化。颈动脉支架植入术的实施使狭窄的血管获得扩张，血流速度在短期内得到恢复。国内外研究显示，支架植入术患者rCBF、rCBV和rTTP有不同程度的提升[5-7]。

本次研究通过对26例CAS合并CI患者施行颈动脉支架植入术，利用MoCA量表、MMSE量表对患者术前术后的认知功能进行评价，并统计患者狭窄血管供血区和非狭窄血管供血区术前术后rCBF、rCBV和rTTP的变化情况。由于CI的模式较多，这就要求我们在对患者进行认知功能测试时，所选取的评价标准既要对广泛的能力敏感，同时也要与执行能力相结合，因此我们选择了MMSE量表，同时利用MoCA量表弥补了其存在的局限性。结果发现，支架植入术后3个月，患者MoCA、MMSE评分均明显高于术前，说明手术治疗显著改善了患者的认知功能。目前CAS导致CI的具体机制尚未明了，可能与慢性脑低灌注、卒中、脑白质的病变以及潜在的血管疾病因素相关[8]。慢性脑低灌注引起机体能量代谢异常、葡萄糖利用率下降，蛋白质合成受阻，神经递质改变，神经元减少；而卒中引起脑白质的损伤，轴突的运输受损并引起局部炎症反应，进一步阻碍了信息的传递，表现为患者认知功能下降[9-10]。我们的研究还发现，术后直接供血区的rCBF和rTTP较术前明显降低，说明直接供血区的CHD获得了改善，也说明rCBF和rTTP对缺血更为敏感。支架植入后，CHD发生较大变化，已形成的平衡打破再重新建立新的平衡，在这个过程中狭窄得到解除，脑血流量灌注明显改善。根据我们的结果有理由推测，术后患者认知功能的改善可能与CAS解除后脑部血流量恢复，蛋白合成水平提升，脑慢性缺氧时合成的自由基和兴奋性氨基酸得到有效清除，减轻了对脑神经元的损伤有关，最终患者认知功能获得改善。

综上所述，颈动脉支架植入手术能改善CAS合并CI患者的CHD，同时也能改善患者的认知功能，我们推断认知功能的改善与CHD的改善存在关联性。本研究样本量较小，仅是自身历史对照研究，下一步需要前瞻性的同期对照研究来进一步探讨颈动脉支架术在改善颈动脉狭窄患者认知功能障碍的有效性和相关机制。

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A preliminary study on the changes of cerebral hemodynamic in patients with carotid artery stenosis combined cognitive impairment after stent implantation

CHEN Ke-qiang1，DIAO Shi-yuan1,ZUO Ke-yang2,SUNQiao-song1
1.Department of Neurology,Central Hospital of Jiangmen,Jiangmen 529030,Guangdong,CHINA;2 Department of Radiology,Central Hospital of Jiangmen,Jiangmen 529030,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the changes of cerebral hemodynamic in patients with carotid artery stenosis(CAS)combined cognitive impairment(CI)after stent implantation,and the relationship between CI improvement and cognitive function improvement.MethodsTwenty-six patients with CAS combined CI in the first District of Department of Neurology in Central Hospital of Jiangmen from January 2012 to June 2013 were selected,all of which underwent carotid stent implantation.Montreal Cognitive Assessment(MoCA)and mini-mental state examination (MMSE)were used to evaluate patients’cognitive function at preoperative and postoperative,respectively,while 64-slice spiral CT was used to do Computed Tomography Perfusion(CTP).CHD indicators,such as relative cerebral blood vessels flow(rCBF),relative cerebral blood volume(rCBV)and relative time to peak(rTTP)at supply and non-supply area in narrow vessels,were recorded.ResultsMoCA and MMSE score were(15.3±3.9)and(21.0±3.4), respectively,before the operation,which were(20.6±3.4)and(25.2±3.0),respectively,3 months after operation.In patients,there were statistically significant differences in MoCA and MMSE score before and after surgery(P＜0.05). The rCBF,rCBV and rTTP at narrow vessels area were(0.98±0.15),(0.98±0.15)and(1.05±0.11),respectively,before the operation,while which were(0.96±0.11),(0.97±0.14)and(1.00±0.06),respectively,3 months after operation.There were statistically significant differences in rCBF and rTTP between before and after surgery(P＜0.05).ConclusionStent implantation surgery could significantly improve CHD in patients with CAS combined CI,which could also improve cognitive function in patient

Carotid artery stenosis;Cognitive impairment;Stent implantation;Montreal cognitive assessment;Computed tomography perfusion

R543.4

A

1003—6350(2014)15—2196—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0855

2014-01-04)

陈克强。E-mail：kqchen1975@126.com