血液灌流联合CRRTT治疗重度阿维菌素中毒与单行血液灌流治疗效果的比较

赵亚良

（中国人民解放军第323医院急诊科，陕西西安 710054）

·临床经验·

血液灌流联合CRRTT治疗重度阿维菌素中毒与单行血液灌流治疗效果的比较

赵亚良

（中国人民解放军第323医院急诊科，陕西西安 710054）

目的探讨单行血液灌流治疗(HP)与血液灌流联合连续性肾脏替代治疗(HP+CRRTT)重度阿维菌素中毒的疗效。方法选取重度阿维菌素中毒病例24例，随机分成A、B两组，均给予基础治疗，A组13例单独给予HP治疗，B组11例给予HP联合CRRTT治疗，比较两组症状缓解时间、肝肾功能改善和肌酸激酶水平。结果B组阿维菌素中毒症状的控制时间明显短于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)；肝功能指标（ALT、AST）及肾功能指标9Cr、BUN)治疗前后差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗24 h后，A、B两组肌酸激酶均下降，且B组[(114.3±21.4)U/L]明显低于A组[(204.7±29.8)U/L]，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论HP联合CRRTT治疗重度阿维菌素中毒疗效更加显著，可有效防止急性肾衰竭的发生，降低死亡率。

血液灌流；连续性肾替代治疗；阿维菌素中毒；肝肾功能

阿维菌素(阿维虫清)是一种常用抗生素杀虫剂，一般用于家禽体表寄生虫的治疗，属于昆虫神经毒剂，人类中毒鲜有报道，一般由误服所致，重度中毒患者如抢救不及时，常因休克、窒息而致死亡[1]。血液灌流治疗(HP)可清除血浆中游离毒物，迅速降低血浆毒物浓度[2-3]，对重度阿维菌素中毒患者治疗效果良好，但其疗效与就诊时间有关，就诊较晚的患者预后较差，有报道显示[4]，连续性肾脏替代(CRRTT)治疗能够持续清除进入机体再次分布的毒物，持续降低血浆毒物浓度，可有效填补HP的不足。为评价HP联合CRRTT的临床应用效果，我们分别采用HP联合CRRTT法和单行HP法对我院收治的24例重度阿维菌素中毒患者进行治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2005年3月至2012年6月期间我院收治的重度阿维菌素中毒患者24例，均存在严重呼吸抑制或治疗前即处于昏迷状态，满足重症毒物中毒诊断标准。其中男性11例，女性13例；年龄23～57岁，平均(32.4±13.5)岁；药物中毒时间2.5～19 h，平均(98±1.5)h；病程6～10 d。患者入院后主要表现为休克、意识模糊、共济失调、呼吸抑制等，其中8例休克，4例急性肺水肿，3例少尿或无尿急性肾衰竭。患者入院后血常规基本正常，生化检查均存在不同程度的肝肾功能损害，表现为谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、肌酐(Cr)和血尿素氮(BUN)等指标升高，且肌酸激酶存在不同程度的升高，心电图基本正常，胸片2例出现肺纹理增粗，模糊。将24例患者随机分成A、B两组，均给予基础治疗，A组13例，给予HP治疗；B组11例，给予HP联合CRRTT治疗。两组患者年龄、中毒症状严重程度、中毒时间等差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者均给予基础治疗，于入院后12 h内给予洗胃、活性碳吸附残存毒物、补充维生素C、维生素E、抗休克、护脑、护肾等治疗措施，重度呼吸困难者行插管机械通气辅助呼吸。(1)A组：患者行股静脉穿刺置管，建立血液循环通路，采用SWS-2000A型血液灌流机进行血液灌流治疗，严格按照说明书操作，控制血流速度150～200 ml/min，灌注时间控制在3～4 h。采用低分子肝素抗凝，首先给予1.2 mg/min，之后维持7～9 mg/h。治疗过程中1例患者出现低血压，并出现急性心力衰竭表现，立即给予去甲肾上腺素2 mg静脉推注，随后以10 μg/(min·kg)静脉滴注多巴胺，维持血压，患者血压在随后2 h恢复正常，心衰症状缓解。(2)B组：在A组HP治疗的基础上给予CRRTT治疗，治疗系统采用AN69型号的血滤器，连续治疗时间为10～12 h，注意监测患者体内水电解质情况，及时给予纠正，11例患者在HP联合CRRTT治疗过程中，生命体征均保持平稳。

1.3 疗效评价指标监测A、B两组症状控制时间、肝肾功能及肌酸激酶变化等。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者症状改善时间比较B组患者治疗后意识清醒、呼吸抑制改善和抽搐停止等症状改善时间均少于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组中毒症状改善时间比较（，h）

表1 两组中毒症状改善时间比较（，h）

2.2 两组患者肝肾功能改善比较两组患者肝肾功能均基本正常，治疗后AST、ALT、BUN、Cr等血浆浓度变化差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后肝肾功能相关指标比较()

表2 两组患者治疗后肝肾功能相关指标比较()

2.3 两组患者肌酸激酶比较经治疗24 h后，两组患者肌酸激酶较治疗前均下降，且B组肌酸激酶水平低于A组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后肌酸激酶变化情况（，U/L）

表3 两组患者治疗前后肌酸激酶变化情况（，U/L）

3 讨论

阿维菌素中毒主要发生在我国畜牧业发达的西北、内蒙等地区，主要作用于机体中枢神经系统，传统治疗主要包括洗胃、活性碳吸附残存毒物、护心、护脑等对症措施，疗效较差。HP通过将血液引流出体外，在体外通过吸附剂清除毒物，迅速降低毒物在血液中的浓度[5-6]，减少其进入机体中枢神经系统，一度使得阿维菌素中毒的治疗得到了很大改观，但后期报道提示，HP应用于毒物中毒的治疗并非总是疗效确切[7-8]。采用HP治疗虽可以将溶于血浆中的有毒物质及致病因子随血浆分离出去而清除，但同时体内白蛋白及尚存不多的凝血因子、免疫球蛋白、补体也被清除，HP在纠正水潴留、电解质紊乱等方面尚有不足[9]。CRRTT[10]是一项比较前缘的技术，主要用于急慢性肾衰的治疗，将血液引流于体外，通过对流、弥散、吸收等净化装置除去血浆中的有害物质，以达到净化血液的目的。由于其采用类似于肾小球滤过的装置，依靠机体自身血压提供动力，因此CRRTT与HP相比其清除毒物过程更符合生理特点，对机体循环系统干涉较少，其还可调节电解质平衡，清除各种炎性介质，代谢产物，因此在机体中毒炎症介质大量释放导致机体出现多脏器功能障碍过程中有重要应用。

本研究显示，HP联合CRRTT治疗组患者的意识清醒、呼吸抑制改善和抽搐停止等症状控制时间[(12.0±1.5)h、(5.4±1.1)h和(5.4±0.4)h]明显快于单行HP治疗组[(16.3±2.4)h、(8.0±1.4)h和(9.6±0.5)h]，肌酸激酶水平[(114.3±21.4)U/L]明显低于单行HP组[(204.7±29.8)U/L]，且两组治疗后肝肾功能各项指标比较差异均无统计学意义。分析原因可能如下：①HP只能将血浆毒物降低到一较低水平而不能完全清除毒物。有研究[11-12]发现HP在治疗药物及毒物中毒上开始可以迅速减少药物或毒物在血浆中浓度，但是在连续进行2 h血液灌流治疗后，延长HP时间并不能进一步减少毒物在血浆中的浓度，且应用HP治疗并不能降低患者后期死亡率；②HP采用体外提供血液循环动力对机体干涉较大，如低体温等[13-14]，破坏了机体内环境的稳态；③CRRTT可以在HP迅速降低毒物血浆浓度后持续清除血浆毒物，并能够改善HP对机体稳态的干扰[15]，二者形成互补作用。此外，本研究还显示，A组有1例患者在HP治疗过程中出现急性肾衰表现，考虑由HP治疗中血压波动较大或肌红蛋白阻塞肾小管所致。B组治疗过程中无肾衰表现，说明HP+CRRTT可以有效阻止肾功能损伤。

综上所述，HP联合CRRTT不仅可以迅速彻底降低血浆阿维菌素浓度，且还可有效清除机体因应激反应产生的众多炎性介质，有效阻止全身炎症反应综合征(SIRS)的产生，防止多器官功能障碍，值得临床推广。

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Comparison of the effect of hemoperfusion combined with CRRTT and single hemoperfusion on the therapy of severe avermectin poisoning.

ZHAO Ya-liang.
Emergency Department,No.323 Hospital of the Chinese People's Liberation Army,Xi'an 710054,Shaanxi,CHINA

>ObjectiveTo study the difference in effect between HP combined with CRRTT and single HP on therapy of severe avermectin poisoning.Methods24 severe avermectin poisoning patients were randomly divided into A and B group.All patients were treated with basic therapy.Meanwhile,group A were given HP therapy,and group B were given HP combined with CRRTT therapy.The remission time and levels of ALT,AST,Cr,BUN and creatine kinase were compared.ResultsAvermectin poisoning remission time of symptoms in group B was significantly less than that in groupA(P＜0.05).There is no difference in levels ofALT,AST,Cr and BUN(P＞0.05).However,24h after given therapy,creatine kinase level decreased in both groups.And it was detected much lower in group B(114.3±21.4）than in groupA(204.7±29.8）(P＜0.05).ConclusionCRRTT combined with HPhas significantly effect on the therapy of severe avermectin poisoning,which was expected to avoid acute renal failure and reduce the mortality.

Hemoperfusion;Continuous renal replacement therapy;Avermectin poisoning;Hepatic and renal function

R595.4

A

1003—6350（2014）12—1800—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0697

2013-11-05)

赵亚良。E-mail：zyl@126.com