综合干预对急性心肌梗死行主动脉内球囊反搏治疗患者焦虑状况的效果分析

邱小芩，肖熙，岑莉莉，李彩艳，陶艳娇

综合干预对急性心肌梗死行主动脉内球囊反搏治疗患者焦虑状况的效果分析

邱小芩，肖熙，岑莉莉，李彩艳，陶艳娇

目的探讨综合干预对急性心肌梗死(AMI)行主动脉内球囊反搏(IABP)患者焦虑情绪的影响。方法选择经汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价大于14分的50例AMI行IABP治疗患者，分为常规干预组(n=25)和综合干预组(n=25)。常规干预组给予含认知行为干预在内的所有常规护理措施，综合干预组在此基础上加用丙泊酚静脉泵入，Ramsay镇静分级在Ⅱ～Ⅲ级。记录两组患者干预前、干预后第1～5天6个时间点的生命体征、HAMA得分、主要心血管事件和血管并发症的发生情况。结果综合干预组干预后多数时间点HAMA得分、收缩压、舒张压、平均压较干预前降低(P＜0.05)，未增加低血压、呼吸抑制等并发症。综合干预组恶性心律失常、穿刺部位出血/血肿、导管移位等发生率低于常规干预组(P＜0.05)。结论综合干预能够改善AMI行IABP患者的焦虑症状，降低心律失常、血管并发症和IABP导管移位发生率。

急性心肌梗死；主动脉内球囊反搏；焦虑

[本文著录格式]邱小芩，肖熙，岑莉莉，等.综合干预对急性心肌梗死行主动脉内球囊反搏治疗患者焦虑状况的效果分析[J].中国康复理论与实践,2014,20(8):771-775.

主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)是心脏循环的机械性辅助装置，对急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)并发心源性休克治疗效果显著[1]。治疗过程采取正确的体位是避免导管屈曲、移位，保证反搏效果的关键措施之一，即要求患者取平卧位绝对卧床休息，床头抬高小于30°，置管侧肢体保持伸直。长时间的体位限制易导致患者躯体麻木、不适，出现焦虑、紧张、悲观、失眠、烦躁等负性情绪，依从性下降，难以配合治疗护理。焦虑作为急性冠状动脉事件后影响其预后的重要独立危险因素。目前针对IABP治疗过程中患者出现的焦虑情绪国内鲜有研究。本研究通过对行IABP辅助治疗的AMI患者进行研究，旨在探讨行IABP患者的心理状况，寻找相关的护理措施，提高治疗依从性，促进患者康复。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2014年1月在本院冠心病监护病房(coronary care unit,CCU)住院的行IABP辅助治疗的急性前壁心肌梗死患者。经汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Rating Scale,HAMA)评价，＞14分的患者定为中度焦虑，＞21分定为重度焦虑。将中度和重度焦虑患者先进行分层，然后在各层内按随机数字表法随机分为常规干预组和综合干预组，每组各25例。

所有患者符合美国心脏病协会及世界卫生组织制定的AMI诊断标准[2-3]，并签署知情同意书。排除标准：昏迷、老年痴呆、并发肝肾功能不全及其他脏器严重功能不全。两组患者年龄、性别、文化程度、费用支付方式、并发症和IABP使用时间等方面比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般情况比较(n)

1.2 方法

常规干预组给予含认知行为干预在内的所有常规护理措施；综合干预组在常规干预组基础上加用丙泊酚静脉泵入，Ramsay镇静分级在Ⅱ～Ⅲ级。

认知行为干预包括认知干预、放松训练和健康教育三个方面。

1.2.1 认知干预①评估阶段：了解患者内心感受、疾病和康复认知，鼓励患者说出不适和心理负担，回答患者的疑问，建立良好的护患关系，为建立心理行为干预模式提供依据。②建立心理行为干预模式：以知、信、行理论为依据，针对患者焦虑的原因建立干预模式。③针对认知偏差，实施干预措施，鼓励积极地自我评价，树立战胜疾病的信心。

1.2.2 放松训练术后12 h开始进行放松训练。患者取仰卧位，紧闭双目和嘴唇，上肢自然伸直放于身体两侧，手肘外展，下肢伸直放松，自然分开与肩同宽，依次放松双手、前臂、上臂、头部、颈部、肩部、胸部、腹部、臀部、大腿、小腿、双脚，放松训练与呼吸配合，上下午各1次，每次10～15min。

1.2.3 健康教育①向患者讲解AMI相关知识，利用图谱介绍主动脉球囊治疗的基本知识，以实物形式告知球囊导管放置的位置，说明限制卧床和制动的必要性，过度活动可能发生的并发症。②告知情绪改变与预后的关系。帮助患者在不适时将注意力转移到其他事物上，如听音乐等。

创造良好的睡眠环境，降低病房的报警音量，减少噪音，尽量单间放置，调暗灯光，减少外界环境对患者的不良刺激。使用翻身枕协助患者适度翻身，翻身角度小于30°，躯体与置管侧肢体保持在同一长轴上。

1.3 研究工具

1.3.1 HAMA是最常用的他评量表，具有较好的信度和效度，包括14个条目，采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：0为无症状；1为轻；2为中等；3为重；4为极重。总分小于6为没有焦虑症状，大于7分为可能有焦虑，大于l4分为肯定有焦虑，大于21分为肯定有明显焦虑，大于29分，可能为严重焦虑。

1.3.2 Ramsay分级标准Ⅰ级：患者焦虑及烦躁不安。Ⅱ级：患者配合治疗及问答，有定向力安静。Ⅲ级：患者对指令有反应。Ⅳ级：患者嗜睡，轻叩患者眉间及大声呼喊患者反应敏捷。Ⅴ级：患者嗜睡面，轻叩患者眉间及大声呼喊患者反应迟钝。Ⅵ级：嗜睡，患者无任何反应。

1.4 观察指标

分别记录两组患者干预前(T1)、干预后第1天(T2)、干预后第2天(T3)、干预后第3天(T4)、干预后第4天(T5)、干预后第5天(T6)6个时间点的生命体征指标及两组患者HAMA得分；记录住院期间主要心血管事件和血管并发症的发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验；计量资料用(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 HAMA

两组患者干预前HAMA得分无显著性差异(P＞0.05)。干预后，除T2(P＞0.05)外，综合干预组其余时间点HAMA分数低于常规干预组(P＜0.05)。常规干预组在T2时HAMA得分较T1下降(P＜0.05)，T3、T4、T5又回到较高水平；综合干预组T2、T3、T4、T5、T6时HAMA得分较T1下降(P＜0.05)。见表2。

2.2 心血管时间和血管并发症发生情况

两组患者心绞痛、心力衰竭发生率无显著性差异(P＞0.05)；综合干预组恶性心律失常、穿刺部位出血/血肿、导管移位发生率低于常规干预组(P＜0.05)。见表3。

2.3 生命体征

两组患者干预前生命体征比较无显著性差异(P＞0.05)。常规干预组除T2收缩压(SBP)、平均压(MBP) (P＜0.05)外，其他时间点干预前后比较无显著性差异(P＞0.05)；综合干预组T2、T3、T4SBP、舒张压(DBP)、MBP较干预前均降低(P＜0.05)，T4、T5、T6心率(HR)较干预前降低(P＜0.05)。两组患者呼吸(R)、血氧饱和度(SpO2)干预前后比较均无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表2 两组患者HAMA得分比较

表3 两组患者心血管事件和血管并发症发生率比较(n)

表4 两组患者生命体征指标

3 讨论

行IABP治疗的AMI患者由于心血管系统功能障碍引发胸前区疼痛、胸闷、气短甚至强烈的濒死感；突然或严重病情让患者对疾病的治疗和预后产生不确定感；监视仪、治疗仪产生的各种声音、灯光等刺激影响睡眠，使患者产生焦虑等负性情绪；同时治疗期间严格的体位限制带来的运动自由与尊严的丧失，更加重焦虑状态，表现为手足颤抖、尿频、失眠、噩梦、瞻望等躯体症状，甚至部分患者出现自控能力下降而表现为烦躁不安、挣扎、随意翻身、试图坐起、拔除IABP导管等情绪变化，严重影响患者疾病的预后及存活率。

3.1 综合干预可有效降低患者HAMA得分

认知行为干预源于心理治疗领域，广泛应用于焦虑抑郁症的治疗，其通过帮助患者改变错误的认知，解决问题，达到改善症状的目的，在多种疾病中应用取得良好的效果[4-5]。

分析本组患者焦虑产生的原因，除患者对疾病本身不正确的认知外，还与治疗要求的活动受限、强制卧床休息、患者自我活动需求得不到满足有关。而焦虑引起患者对运动自由的更迫切向往与关注，最后形成恶性循环，导致焦虑水平日益增高。

单纯的心理行为干预在早期通过放松训练舒张血管，改善脑供血和心肌缺氧，调节大脑皮层的兴奋性，缓解躯体和精神痛苦，可以达到改善紧张、不安、焦虑等负性情绪状态的目的。但随着卧床时间的推移，患者由于躯体活动受限时间延长，全身酸痛、烦躁、焦虑症状日趋严重，认知行为疗法的心理效能未能随着时间的推移逐渐增强。

镇静治疗有助于减轻患者的焦虑情绪，抑制交感神经活动，有利于维持心血管系统的稳定性，可降低致命性心脏事件的发生率[6]。咪达唑仑和丙泊酚是目前临床上常用的镇静药，以咪达唑仑为代表的苯二氮类药物会引起剂量依赖的呼吸抑制，与使用丙泊酚相比，导致患者脱机失败和谵妄发生率升高[7]。丙泊酚为烷基酚类的短效静脉麻醉药，药理特点是起效快、代谢快、作用时间短且毒性极低，镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，能消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋，帮助和改善患者睡眠，减轻或消除患者焦虑、躁动甚至澹妄，防止患者无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全。同时还能降低患者的代谢速率，减少其氧耗与氧需，减轻各脏器的代谢负担。输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常以1～ 4 mg/(kg⋅h)的输注速率范围，能获得令人满意的镇静效果。

因此本研究中，我们在心理行为干预的基础上增加丙泊酚的使用，既改变患者的不良认知，亦发挥丙泊酚抗焦虑及肌肉松弛的作用，使情绪平稳，HAMA水平显著降低。有研究表明，医护共同讨论选择程序化镇痛、镇静方案，并及时沟通，改进方案，将镇痛、镇静治疗最大程度地“趋利避害”，是达到镇痛、镇静治疗安静(calm)、舒适(comfortable)及合作(collaborative)目标成功的关键[8]。

因此根据患者的情况制订个体化的镇痛、镇静计划，并且通过实时监测患者的镇痛、镇静深度，调节药物用量，维持患者处于适度的镇痛、镇静状态[9]。由于烟草依赖者丙泊酚的耐受性可能增高，应加大给药剂量方可取得满意的镇静效果；但对于老年患者由于清除率减低，使血浆中药物的浓度增加，剂量过大容易抑制呼吸。本组中4例烟草依赖患者丙泊酚用量达5 mg/(kg⋅h)方取得较好的镇静效果。

3.2 综合干预能降低心血管并发症的发生率

焦虑导致的交感活性增高，更易于发生恶性心律失常，影响患者的预后。有研究表明，有明显焦虑的患者发生致命性冠脉事件的危险度明显增高[10-11]。另外去甲肾上腺素浓度升高，可致血小板反复被激活，释放多种促凝物质及血栓素(TXA)，从而导致心肌缺血，引起或加重心绞痛、心肌梗死。交感神经功能亢进，还可使心率增加，促发或加重心绞痛、心肌梗死、心律失常及心力衰竭[12]。

治疗期间，常规干预组心律失常发生11例(44%)，综合干预组4例(16%)，有显著性差异(P＜0.05)。可能与镇静治疗使AMI患者处于“休眠状态”有关。“休眠状态”减轻患者由于躯体制动及其他原因所带来的不适和焦虑、躁动及谵妄，同时使自主神经稳定，患者心率、血压平稳，心肌耗氧量减少，梗死部位受损心肌和正常心肌的不均一性减少，从而使QT离散度(QTd)、QT间隙(QTcd)缩短，与文献报道相符[13-14]。

低血压是镇静治疗时心血管系统最常见的并发症。研究显示，综合干预组使用镇静治疗后，血压能保持在理想的范围，尤其是平均动脉压维持在70 mmHg以上，保证冠脉有效的血液灌注；即使对部分使用多巴胺或间羟胺等血管活性药物的患者，亦能保持血管活性药物剂量与治疗前相对恒定，未造成严重低血压出现。而常规干预组在干预后由于焦虑水平未能有效降低，因此随着患者情绪的变化，动脉压力时常有较大幅度的波动，升压药物剂量调整较为困难，影响治疗的进程。由于丙泊酚对血压的影响一般为轻度一过性的，对于存在泵衰竭的AMI患者，谨慎使用负荷剂量可有效避免低血压的发生。而心绞痛与心律失常发生率两组比较无显著性差异，可能与样本量不大有关。

3.3 综合干预能降低血管并发症的发生率

IABP通过股动脉将IABP球囊导管放置于左锁骨下动脉以远1～2 cm的降主动脉至肾动脉之间，若导管位置过高可影响左锁骨下动脉血流，导管尖端可能损伤主动脉内膜造成主动脉夹层；导管位置过低可导致肾灌注不足而出现肾功能不全。因此在IABP治疗期间，患者床头抬高应小于30°，术侧肢体制动，避免屈膝、屈髋，协助患者翻身时宜朝放入球囊的相反方向(如左侧放球囊，则朝右翻身)，动作轻柔以预防导管扭曲、移位、脱出[15]。

临床中发现，术后遵医行为不好、不能按治疗要求严格控制体位的患者容易发生穿刺部位出血或血肿，严重时甚至可能会发生气囊移位，影响治疗效果。本研究所示，两组发生出血和/或血肿的患者分别为7例(28%)、3例(12%)；导管移位方面，两组分别为6例(24%)和0例，有显著性差异。常规干预组中6例导管移位均为床边X射线摄片确诊，其中2例致左侧桡动脉搏动减弱，1例在IABP治疗后3 d出现尿量减少，实验室检查提示肾功能不全，其余3例IABP使用过程中反复出现报警提示IABP充气故障，压力波形低平或形态不良，考虑可能与过度活动致导管扭曲、导管紧贴血管壁使球囊打开受限有关。因此，本研究认为，综合干预通过提高患者躯体与精神的舒适度，减少躁动及谵妄的发生率，可有效地降低血管并发症的发生率。

综上所述，认知行为疗法联合镇静治疗能够明显改善患者的焦虑症状，降低恶性心律失常、血管并发症和IABP导管移位的发生率，不增加心血管的不良反应，改善患者的预后，值得临床推广。但由于本组为小样本研究，未能如以往研究所示能显著降低心绞痛与心力衰竭的发生率，有待进一步研究探讨。

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Effect of Comprehensive Intervention on Anxiety in Patients with Acute Myocardial Infarction undergoing Intra-aortic Balloon Pump

QIU Xiao-qin,XIAO Xi,CEN Li-li,LI Cai-yan,TAO Yan-jiao.Department of Cardiovascular Medicine,the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning,Guangxi 530021,China

ObjectiveTo explore the effect of comprehensive intervention on anxiety in patients of acute myocardial infarction(AMI) undergoing intra-aortic balloon pump(IABP).Methods50 patients with AMI undergoing IABP with the score of Hamilton Anxiety Rating Scale(HAMA)more than 14 points,were divided into conventional intervention group(n=25)and comprehensive intervention group(n= 25).The conventional intervention group received all the conventional nursing measures including cognitive behavioral intervention,and the comprehensive intervention group received propofol intravenous pumping in addition with Ramsay sedation at II-III level.The vital signs, HAMA scores,major cardiovascular events,and vascular complications were recorded before and the 1st-5th days after intervention.ResultsThe HAMA scores,systolic blood pressure,diastolic blood pressure and mean pressure decreased in most of the time points after intervention in the comprehensive intervention group(P＜0.05).And there was no complication such as low blood pressure,respiratory depression.The incidence rates of cardiac arrhythmias,puncture hematoma/bleeding and catheter displacement were lower in the comprehensive intervention group than in the conventional intervention group(P＜0.05).ConclusionComprehensive intervention can improve the symptoms of anxiety in the patients with AMI undergoing IABP,and reduce the incidence of arrhythmia,vascular complications and catheter displacement.

acute myocardial infarction;intra-aortic balloon pump;anxiety

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.017

R541.4

A

1006-9771(2014)08-0771-05

2014-03-31

2014-04-21)

广西壮族自治区卫生厅科研项目(No.Z2012297)。

广西壮族自治区人民医院心血管内科，广西南宁市530021。作者简介：邱小芩(1973-)，女，汉族，广东揭阳市人，副主任护师，副护士长，主要研究方向：心血管内科重症护理。