TURP术后腺体增生复发反复肉眼血尿者的再次手术方法探讨

倪颖，丁雪飞，王启明，周金才，江汉群

(1.南通大学附属建湖医院泌尿外科，江苏 盐城 224700；2.苏北人民医院泌尿外科，江苏 扬州 225001)

TURP术后腺体增生复发反复肉眼血尿者的再次手术方法探讨

倪颖1，丁雪飞2，王启明1，周金才1，江汉群1

(1.南通大学附属建湖医院泌尿外科，江苏 盐城 224700；2.苏北人民医院泌尿外科，江苏 扬州 225001)

目的探讨反复肉眼血尿者经尿道前列腺电切术(TURP)后腺体增生复发的适宜手术方法。方法回顾性分析2000年8月至2011年8月间收治的19例TURP术后因腺体增生复发反复肉眼血尿接受再手术患者的临床资料与随访结果。结果与上次TURP时间间隔平均48.6个月。合并糖尿病9例(47.4%)；口服抗栓药（阿司匹林等）8例(42.1%)；常规尿培养细菌阳性6例(31.6%)。18例(94.7%)获完全性随访，平均46.6个月。9例行再次TURP，10例行开放性前列腺摘除术。术前国际前列腺症状评分(IPSS)、前列腺体积与术后IPSS评分、最大尿流率(Qmax)、残余尿比较，两种术式的差异均无统计学意义(P>0.05)，但是末次随访时有7例患者持续口服非那雄胺，仍会有经常性尿隐血，其中6例为再次TURP手术患者，占66.7%(6/9)。开放手术标本的共同点是均为大小不等的结节样的腺体增生。结论糖尿病、炎症感染、结石刺激、口服抗栓药等是TURP术后腺体增生复发患者反复肉眼血尿的相关因素。对失去药物治疗耐心以及血尿严重的腺体增生复发患者应考虑再手术治疗。从随访结果看开放性前列腺摘除术的效果优于再次TURP者。

前列腺增生；复发；血尿；经尿道前列腺电切术

经尿道前列腺电切术（TURP）是手术治疗良性前列腺增生症（BPH）的“金标准”，部分接受TURP手术的患者经过一段时间后腺体增生会复发，但不一定需要再手术，除非具有明确的再手术指征，反复肉眼血尿即为指征之一。再次的前列腺手术是电切好还是开放手术好？带着疑问，我们回顾性分析了2000年8月至2011年8月间收治的19例TURP术后腺体增生复发因反复肉眼血尿接受再手术患者的临床与随访资料，旨在探讨适宜该类患者的再手术方法，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组19例。1例既往已有2次TURP手术史，间隔3年2个月，此次开放手术距第二次TURP间隔4年1个月，其余18例距首次TURP间隔2年8个月～10年2个月，平均48.6个月。19例患者再手术时年龄66～83岁，平均72.4岁；国际前列腺症状评分（IPSS）8～15分，平均10.6分；经腹B超前列腺体积48～136 ml，平均70.8 ml。15例术前6个月内至少有两次以上轻、中度肉眼血尿，可有细小血块；残余尿12～60 ml，平均24.8 ml，最大尿流率(Qmax)10～22 ml/s，平均14.4 ml/s；4例为重度血尿，术前留置导尿管抽吸血块，持续膀胱冲洗。19例患者经前列腺肿瘤抗原（PSA）检测、直肠指诊排除前列腺癌。B超、CT检查排除上尿路疾病相关的血尿。膀胱镜检示多数患者的膀胱颈后唇平坦，为一侧叶、双侧叶和/或前叶的腺体增生复发，可突入膀胱，可有成簇的黏膜水肿、充血、水疱样或指样突起，易出血，可有坏死物和/或小片状结石附着，这些改变集中在膀胱颈的前部、两侧与精阜上方。19例患者中合并糖尿病9例(47.4%)；口服抗栓药(阿司匹林等)8例(42.1%)；常规尿培养细菌阳性6例(31.6%)。

1.2 方法早期我们充分尊重患者的意愿，自行选择开放手术还是再次电切术，后期我们推荐前列腺体积≥60 ml(三径中有两个径值>5 cm)的患者行开放手术。术前控制血糖与尿路感染，停用阿司匹林10～14 d。前列腺体积计算公式：体积(ml)=前后径(cm)×左右径(cm)×上下径(cm)×0.52。TURP手术切除组织重量＝标本净重×1.2(组织脱水补偿系数)。手术后随访时间1年以上。

1.3 统计学方法应用Excel2003版软件作统计学处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

19例患者中9例行再次TURP，10例行开放性前列腺摘除术，经病理确诊均为良性前列腺增生复发。开放手术标本的特点是均为大小不等的结节样腺体增生，外下缘（超过精阜痕迹）不光整，可见小如绿豆，大如花生米的突起。19例患者均健在，1例开放手术后2年发生两次脑梗塞，继发便秘与尿潴留，行膀胱造瘘术，后期随访中予以剔除；另18例(94.7%)至2012年12月获完全性随访1年2个月～6年9个月，平均46.6个月。末次随访时有7例患者因前列腺体积较大，经常性尿隐血，持续口服非那雄胺，其中6例是再次TURP手术的患者，占66.7% (6/9)。两组患者的总体资料见表1，随访资料比较见表2。

表1 再次电切组与开放手术组总体资料比较(±s)

表1 再次电切组与开放手术组总体资料比较(±s)

组别例数9 10再次TURP组开放手术组t值P值年龄(岁) 70.1±4.9 70.7±5.7 0.237 >0.05 IPSS (分) 10.7±2.2 10.5±2.2 0.271 >0.05前列腺体积(ml) 63.2±12.1 65.2±14.2 0.323 >0.05切除组织重量(g) 34.2±7.1 45.8±10.6 2.746＜0.05

表2 再次电切组与开放手术组末次随访资料比较(±s)

表2 再次电切组与开放手术组末次随访资料比较(±s)

例数99组别再次TURP组开放手术组t值P值IPSS(分) 5.6±1.4 4.6±1.5 1.455 >0.05 Qmax(ml/s) 18.6±2.1 19.8±2.4 1.168 >0.05前列腺体积(ml) 52.0±6.6 37.8±5.6 4.820＜0.01残余尿(ml) 9.4±6.4 10.5±7.9 0.325 >0.05

2 讨论

以解除梗阻为首要目的，决定了TURP治疗BPH的高复发率与逐年增加的再手术率[1]。本研究中15例患者的Qmax平均为14.4 ml/s，提示患者排尿梗阻症状并不严重，膀胱镜检示膀胱颈后唇平坦，流出道基本通畅，腺体增生复发的是一侧叶、两侧叶和/或前叶，这些改变显然与手术者的技术相关。为避免尿道外括约肌损伤导致的真性尿失禁，多数手术者切除组织的范围严格以精阜为界，而大体积BPH增生组织的前叶、两侧叶的下缘往往超过了精阜，因此会有较多组织残留，增加腺体增生的复发率。

国外研究机构分析认为，TURP术后腺体增生复发平均每年再次手术的危险几率增加2%。Semmens等[1]报告TURP术后1年、5年、8年接受再手术的概率为1.25%、4.16%、6.63%，具体再手术原因未做分析。国内毛全宗等[2]报告反复肉眼血尿占TURP术后再手术原因的69.8%，而首次TURP时手术指征是血尿因素的仅占8.6%。相关研究发现BPH组织中血管内皮生长因子(VEGF)的高表达，尿道黏膜下微血管密度值(MVD)增加，提示新生血管影响着BPH的发生与发展过程。高血糖环境能促进VEGF表达与MVD增加，诱导腺体组织中微血管的新生，增加腺体增生相关血尿的发生率[3]。这似乎解释了本研究中糖尿病患者占47.3%(9/19)的原因。通过膀胱镜、尿培养等相关检查，我们认为炎症感染、结石刺激、口服阿司匹林等抗栓药也是腺体增生复发患者反复血尿的重要原因。

非那雄胺可以抑制睾酮的转化，从而对前列腺腺体产生影响，包括减轻间质水肿、降低血管内压与脆性、减少组织中的血管密度，并能激发细胞凋亡的机制，使前列腺体积缩小[4-5]。口服非那雄胺4周即能观察到对腺体增生相关血尿的明显控制作用，持续口服6个月以上可以观察到腺体体积的缩小，然而就在这6个月内腺体增生相关的血尿可以持续、反复地发生[5]。对失去药物治疗耐心以及血尿严重的患者应考虑再手术治疗。本文中开放手术组切除组织的重量显著多于再次TURP组(P＜0.05)，从随访资料看，开放手术组患者的前列腺体积显著小于再次TURP组(P＜0.01)，提示本研究中开放性前列腺摘除术的患者取得了比再次TURP更彻底的治疗效果。我们认为对前列腺体积较大(≥60 ml，三径中有两个径值>5 cm)的患者更适宜行开放性手术，手术中术者应用食指腹仔细探查前列腺包膜内，尽可能地摘除所有可及的增生结节，减少再复发。再次TURP仍不可能彻底地切除超过精阜的增生组织，这些组织仍有可能再次复发，导致患者或需持续口服以非那雄胺为主的药物，或需三次、四次地手术，显著增加了患者的负担。我国学者原创的经尿道前列腺等离子体剜除术(PKEP)技术上模仿手指在前列腺包膜内的钝性剥离动作，理论上能够切除更多的组织，减少复发[6]。我们的感受是对前列腺有炎症感染、体积较小以及TURP术后腺体增生复发的患者行PKEP可能并不适合，原因：①这些患者的前列腺外科包膜内间隙较为致密，电切镜鞘很难推入正确的间隙；②多发性的结节样的腺本增生导致前列腺包膜不光整，镜鞘的推、剥动作易导致包膜穿孔，增加出血等风险。

总之，糖尿病、炎症感染、结石刺激、口服抗栓药等是TURP术后腺体增生复发患者反复肉眼血尿的相关因素。重复的TURP仍不能较彻底地切除多发性的增生结节，导致患者或需持续口服非那雄胺，或需多次手术，显著增加了患者的负担。开放性手术能尽可能地摘除腺窝内食指腹可及的增生结节。从我们的随访结果看开放性前列腺摘除术的效果优于再次TURP者。

[1]Semmens JB,Wisniewski ZS,BassAJ,et al.Trends in repeat prostatectomy after surgery for benign prostate disease:application of record lineage to healthcare outcomes[J].BJU International,1999, 84:972-975.

[2]毛全宗,荣石,李汉忠,等.良性前列腺增生经尿道前列腺电切术再次电切手术的临床分析[J].中华医学杂志,2004,84(5): 272-374.

[3]黄贤德,郭利君,颜东文,等.糖尿病增加前列腺增生患者血尿发生率[J].基础医学与临床,2005,25(10):930-933.

[4]姜奕,龙永福.非那雄胺治疗良性前列腺增生并发血尿的Mata分析[J].中华男科学杂志,2010,16(8):726-729.

[5]王元利,曹启友,杨槐.非那甾胺对良性前列腺增生继发血尿的防治作用[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10):697-698.

[6]李胜,曾宪涛,郭毅,等.经尿道等离子腔内剜除术与经尿道等离子双极电切术比较治疗良性前列腺增生的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2011,11(10):1172-1183.

Operation style for recurrence of prostatic hyperplasia patients with gross hematuria after the transurethral

resection of the prostate(TURP):open prostatectomy or TURP again.

NI Ying1,DING Xue-fei2,WANG Qi-ming1,

ZHOU Jin-cai1,JIANG Han-qun1.
1.Department of Urology,Jianhu Hospital Affiliated to Nantong University,Yancheng 224700,Jiangsu,CHINA;2.Department of Urology,Subei People's Hospital,Yangzhou 225001,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical method of recurrence of prostatic hyperplasia patients with gross hematuria after the transurethral resection of the prostate(TURP).MethodsFrom 2000 to 2011,we retrospectively analyzed 19 cases of postoperative TURP recurrence of prostatic hyperplasia due to repeated hematuria accepted operation clinical materials and follow-up results.There was a mean of 48.6 months intervals for the last TURP.9 (47.3%)patients with diabetes mellitus,8(42.1%)cases with taking oral antithrombotic drugs(aspirin),and 6(31.6%) cases with positive urine bacterial culture.Median follow-up was 46.6 months.Of the 18(94.7%)patients were available for follow-up.Results9 cases were performed repeat TURP,and 10 cases underwent open prostatectomy. These conditions were not significantly different between TURP and open groups,including reoperative International Prostate Symptom Score(IPSS),prostate volume and postoperative IPSS score,maximum urinary flow rate(Qmax),residual urine.However,7 patients sustained regular urine oral non-finasteride at the end of the follow-up,and 6 (66.7%)cases of patients were underwent open prostatectomy.Common open operation specimens were ranged in size from nodular hyperplasia.ConclusionGross hematuria is one of the main causes for accepting reoperation after TURP,and open operation provides improvement over TURP for reoperation.

Prostatic hyperplasia;Recurrence;Hematuria;Transurethral resection of the prostate

R699

A

1003—6350（2014）08—1184—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0459

2013-08-23)

倪颖。E-mail：niying@yahoo.cn