空心钉锁定板与加压空心螺钉治疗青壮年股骨颈骨折疗效对比

叶永杰，王秀敏，银 毅，苏 登，王志强，阳 波

（四川省遂宁市中心医院骨科，四川 遂宁 629000）

随着现代工业和交通运输业的快速发展，高能量损伤越来越多，青壮年股骨颈骨折的发生率也逐年上升，临床常采用传统加压空心螺钉治疗，疗效确切，但易出现内固定松动、空心钉退钉现象[1]，导致内固定失败，在二次取出内固定时常取出困难[2]。笔者于2009年1月至2012年8月采用股骨颈骨折空心钉锁定钢板（大博医疗提供）治疗25例青壮年股骨颈骨折患者，同期采用传统三枚空心螺钉内固定治疗32例此类患者，并比较两者的近期临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2009年1月至2012年8月收治的青壮年股骨颈骨折患者57例，年龄17～59岁；单纯股骨颈骨折，不伴或伴有其他肢体简单骨折；骨质正常，非病理性骨折；伤后3 d内入院，且在伤后1周内手术治疗；患者置入内固定及骨折愈合后取出内固定均在本院完成，资料完整。均排除年龄大于59岁或小于17岁者，严重的多发骨折、合并骨盆骨折或同侧股骨骨折者，合并颅脑、胸腹部等损伤者，有严重内科疾病者，病理性骨折者，手术时间超过伤后1周或采取保守治疗者。随机分为空心钉锁定钢板组(A组）25例，其中男 16例，女 9例；年龄 17～54岁，平均 36．4岁；GardenⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型分别为 1，4，11，9例；合并其他肢体简单骨折 6例。加压空心螺钉组(B组）32例，其中男20例，女 12例；年龄21～59 岁，平均 39．6 岁；Garden Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型分别为 3，6，13，10例；合并其他肢体简单骨折2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0．05），具有可比性，详见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1．2 治疗方法

所有病例均在入院后48 h内完成心电图、胸片、骨盆正位片、股骨颈正侧位片等术前常规检查，入院3～7 d安排手术。手术在牵引手术床上进行，对于合并其他部位骨折者一般先处理股骨颈骨折，合并同侧胫骨骨折者因影响下肢牵引而先行处理。患者平卧位，健肢外展 700，采用 Leadbetter′s法闭合复位[3]，将患肢屈髋屈膝90°，股骨干稍内收位沿大腿轴线行手法牵引，然后逐渐外旋、外展患肢，缓慢环形回至中立位并轻度内旋，持续牵引下C型臂透视股骨颈正侧位片，确定骨折复位良好后，维持患肢有效牵引，常规消毒铺巾，A组从体表大转子顶点处向下做纵形切口，约6～8 cm，切开髂胫束及股外侧肌，达股骨上端，向股骨颈钻入导针，透视确定定位导针位置在股骨颈内，在克氏针上套上股骨颈空心钉锁定钢板，然后分别钻入另2枚导针，再次透视无误后，将空心钻套入导针钻孔，选择合适长度的锁定空心螺钉拧紧，最后钻入锁定钢板最下方的稳定钉。B组全部采取闭合穿钉固定。所有手术均不放创腔引流管，常规使用抗生素24 h，术后3周内患肢穿防旋鞋，术后24 h开始股四头肌收缩锻炼及小腿主动活动，术后第2天开始活动患髋，要求卧床6～8周后非负重下床活动。

1．3 随访指标

所有患者均采取门诊随访和电话随访的方式，术后第1，2，3，6，9，12个月进行拍X线摄片检查，了解骨折有无复位丢失、内固定松动情况及骨折愈合程度，根据随访复查情况决定负重行走时间，负重由扶双拐逐渐过渡到完全负重。

1．4 统计学处理

2 结果

57例患者随访时间12～54个月，平均26．5个月。伤口均一期愈合，未出现伤口感染、深静脉血栓等近期并发症。B组出现10例内固定松动退钉，骨折愈合后二次手术取内固定时，有7例取出困难，其中2例患者部分内固定物残留。A组有2例退钉，二次取内固定手术均顺利。两组在内固定松动、退钉率及再次手术难易程度方面比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。详见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后12个月Harris功能评分、术后并发症发生率比较

3 讨论

青壮年股骨颈骨折通常由高能量损伤所致，多伴有合并伤，其股骨头坏死和骨折不愈合发生率高[4]。早期诊断、早期治疗，骨折部位的解剖复位及坚强固定，是治疗年轻患者股骨颈骨折的两条金标准[5]，传统三枚加压空心螺钉治疗青壮年股骨颈骨折，虽有一定程度的骨折不愈合率及股骨头坏死率，但已是目前公认的有效治疗方式，并广泛应用于临床[6]。但其治疗过程中存在的内固定松动、退钉，股骨颈短缩现象，在骨折愈合后二次手术取出内固定物时，经常遇到内固定物取出困难，可能不能完全取出而残留体内，甚至由于强行取出而导致局部再骨折，给患者带来更大伤害，这些问题在传统加压空心螺钉治疗股骨颈骨折时均不能完全避免。

股骨颈空心钉锁定板是将传统加压空心螺钉与股骨近端锁定钢板结合起来，股骨近端的解剖形状预塑形设计，三枚空心锁定螺钉设计成“品字形”，在股骨颈内呈多角度固定，构成几何力学，可有效防止骨折的旋转和移位[7－8]，能够提供对抗 Pauwels′Ⅲ型骨折所承受的剪切力，钢板最下方设计有1枚股骨干稳定钉，使锁定钢板与锁定空心加压螺钉和股骨干稳定钉一起，组成一个极其稳定的内固定系统，为股骨颈骨折提供了有效的固定。空心钉锁定板中的空心钉由于与钢板的锁扣作用，减少了内固定松动、退钉的概率。在本组患者中仅有1例出现螺钉松动，明显低于传统加压空心钉组的5例。由于内固定系统的稳定支撑作用，骨折断端纵向嵌插移位发生率有所降低，减少了股骨颈短缩的程度。

锁定钢板的长度为5～6 cm，临床可采取微创方式置入，手术切口一般在5～6 cm，较传统加压空心螺钉闭合穿钉的手术切口要大。本研究结果显示，A组术中出血量与B组相比，差异有统计学意义，但A组平均失血量为75．5 mL，并未导致严重的创伤。锁定螺钉的螺纹长度为25～50 mm，可满足不同部位股骨颈骨折的需求。

术后并发症的发生率及髋关节Harris评分是评价手术方式的重要指标。股骨颈骨折最棘手的两大并发症为骨折不愈合和股骨头坏死，文献报道闭合复位加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折股骨头坏死发生率在20%左右[9]，本研究中B组的骨折不愈合、股骨头坏死比率为15．63%，与文献报道接近[10]，但其内固定松动、退钉现象明显高于A组。A组中有2例患者引起高度重视，1例在术后半年时复查发现股骨颈断端骨质明显吸收，骨折线增宽，虽然股骨颈的长度得以维持，但骨折并未愈合，分析认为空心钉锁定钢板虽可提供骨折处良好的支撑力，但由于失去了骨折断端的持续加压作用，导致了骨折断端明显吸收，影响了骨折愈合。本治疗组骨折不愈合、股骨头坏死率为16．00%，并未因螺钉锁定后失去骨折断端纵向持续加压作用而增加股骨头坏死的概率。另1例在术后5个月时出现锁定螺钉退钉情况，股骨颈骨折处嵌插短缩，同时伴有股骨头坏死，仔细了解发现此患者并未按要求卧床休息，因早期负重仍可能导致钉板锁定装置失效而失去锁定作用。

二次手术取出内置物的难易程度也是综合评价股骨颈骨折治疗方式优劣的参考指标之一。传统三枚空心加压螺钉治疗股骨颈骨折，在骨折愈合后二次手术取内固定时，有时会遇到取出困难的情况，手术时间长，甚至可能出现内固定物无法取出，术中常用空心钻等工具扩大空心钉周围的骨质，增加了局部再骨折的风险[11－12]。而股骨颈空心钉锁定钢板治疗组在骨折愈合后，二次取内固定时，手术均非常顺利，无内固定取出困难的病例。

空心钉锁定钢板手术注意事项：1）闭合复位小切口置入钢板。所有骨折在手术时均在牵引手术床上进行复位，通过C型臂透视股骨颈正侧位片，以确定骨折复位满意后，透视下钻入导针，对于GardenⅣ型骨折，如果在闭合复位不良时，建议适当延长手术切口进行骨折复位，避免因骨折复位不良好导致骨折不愈合[13]。2）股骨颈空心钉锁定钢板设计的股骨颈需置入3枚锁定螺钉，钢板型号固定，无法调整螺钉的间距，如遇身材矮小患者，股骨颈直径较细，将3枚锁定螺钉全部置入，可能发生后侧的1枚螺钉穿出股骨颈的情况，要求术前的 CT测量股骨颈直径[14]。3）股骨颈空心钉锁定钢板无纵向加压作用，在空心螺钉锁定之前要先将骨折断端加压。一般先用拆分式垫片固定于锁定孔上，拧紧螺钉使骨折端加压，再去除垫片后锁定螺钉，达到加压锁定的效果。

本研究尚存在一些局限性，股骨颈空心钉锁定钢板治疗股骨颈骨折是近几年在临床逐渐使用，与传统空心钉相比缺乏大宗病例的疗效观察；其次在钢板锁定的设计上并无纵向加压作用，术中采取的方法缺乏基础研究的证据支持；本组患者随访时间较短，需长期随访，以观察远期效果。

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