注射用七叶皂苷钠的临床应用及其合理性分析

2014-05-04马军党蹇小婷赵李民

中国药业 2014年15期

马军党，李红，杨越，王莉，蹇小婷，倪泓，赵李民

(1．西电集团医院，陕西西安 710077； 2．延安大学咸阳医院，陕西咸阳 712000）

七叶皂苷钠为七叶树科植物七叶树 Aesculus Chinensis Bge、浙江七叶树 Aesculus Chinensis Bge．Var．Chekiangensis(Hu et Fang)或天师栗 Aesculus Wilsonii Rehd的干燥成熟种子(总称婆罗子)中提取的三萜总皂苷钠盐。对非感染性炎症具有抗炎、抗渗出等功效[1]，可消退炎症初期由卵清蛋白、右旋糖苷等诱导的大鼠爪肿胀[2]，临床上被广泛用于脑水肿、创伤或术后导致的肢体肿胀、静脉回流障碍性疾病等的治疗。近几年，用药过程中出现的问题及不良反应的报道逐渐增多。笔者对163例使用七叶皂苷钠患者的用药情况进行回顾性分析，评价其临床使用中出现的不合理情况，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

选择某三级医院2013年2月至3月出院患者中使用注射用七叶皂苷钠（山东绿叶制药有限公司，规格为每支 5，10 mg）的163份病历作为调查资料。从该院临床药师工作平台抽取病历，查询用药情况，采用Excel表格建立原始数据库，分别记录患者的病案号、性别、年龄、出院科室、诊断、手术名称、用法用量、用药天数、用药总剂量、给药浓度、溶剂、联合用药、药品不良反应、肾功能检查等项目，并进行回顾性分析。

以注射用七叶皂苷钠药品说明书为标准，并参考各数据库中七叶皂苷钠相关临床文献，进行用药合理性分析。

2 结果与分析

2．1 结果

一般资料：163例患者中，男91例，女72例；年龄10～91岁，平均（54．16±18．70）岁；神经外科 63 例，骨科 99例，胸外科 1 例；住院时间最短 1 d，最长 146 d，平均(13．33 ±4．03)d；手术患者57例，非手术患者106例。

适应证及禁忌：163例患者均符合注射用七叶皂苷钠的适应证，但有3例患者存在明显用药禁忌。

用法用量及疗程：所有患者均采用1日1次静脉滴注给药，1例用药日剂量超过最大剂量，具体用药剂量及疗程见表1。

表1 注射用七叶皂苷钠用药日剂量及疗程统计

药物溶剂及浓度：有8例患者先后使用了 2种溶剂，共计171例次。使用推荐溶剂的有52例，使用5%葡萄糖、果糖氯化钠、转化糖电解质的分别为 80，38，1例。给药浓度为4%，6%，8%。4%浓度最常用，共 103例；浓度为 6%，8%的分别有1，67例。

用药总剂量(D)：163例患者中，D最小为 20 mg，最大为1 000 mg。详见表 2。

表2 注射用七叶皂苷钠用药总剂量[例（%）]

联合用药情况：163例患者治疗过程中，联用肾毒性药物的103例。常用药物有甘露醇、呋塞米、头孢硫脒、左氧氟沙星、依达拉奉；较少使用的有西咪替丁、庆大霉素、头孢唑林钠、青霉素钠。联用血清蛋白结合率高的药物共67例，主要为泮托拉唑或(和)依达拉奉。

患者生化指标：在163例患者中，用药前、中、后监测肾功能的分别为114，52，13例。有9例患者在用药前、中及停药后均进行肾功能监测，有4例患者用药前、中及停药后肾功能有不同程度的异常。

药品不良反应：163例患者中，发现不良反应的有2例，均为静脉炎。

用药合理性：该院注射用七叶皂苷钠临床应用中存在药品选择、剂量、疗程等方面的不合理现象，详见表3。

表3 注射用七叶皂苷钠用药合理性统计分析

2．2 分析

药品选择：调查显示，有3例患者在肾功能异常、慢性肾功能衰竭的情况下使用该药。有研究表明，七叶皂苷钠对肾小管上皮细胞具有明显的毒性，可能造成肾功能衰竭[3]，故以上情况应禁用，在药物选用上不合理。

日剂量及疗程：注射用七叶皂苷钠推荐成人静脉使用最大日剂量为20 mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾功能衰竭。七叶皂苷钠日剂量超过30 mg，临床疗效并不增加，不良反应却明显增加[4]。Hellbery等[5]治疗心脏术后肿胀时发现，七叶皂苷钠肾毒性与剂量有关，在 340 μg ／(kg·d)时无肾损伤，在 360 μg ／(kg·d)时可导致轻度肾损伤，在510 μg／(kg·d)时出现急性肾功能衰竭。在被调查的163例患者中，有1例日剂量为30 mg，超过日最大剂量，为不合理用药。由表1可知，在合理疗程内的患者仅占25．77%。疗程过短可能达不到临床治疗效果，但疗程过长会增加肾损害的发生率。多位学者报道了七叶皂苷钠导致的肾损害[6－8]。李元斌等[9]观察到肾功能异常发生率高与使用的剂量过高和疗程过长有关。临床应用时应尽量控制疗程在7～10 d，结合临床疗效避免疗程过长或过短造成的治疗效果不佳或增加肾损害的发生率。

给药浓度及溶剂：调查中有67例次的给药浓度为8%，浓度较高。发现的2例静脉炎的给药浓度均为8%。1例患者在输液过程中发生，1例为输液结束后发生，给予调慢滴速并热敷后好转。高浓度七叶皂苷钠为刺激性强的药物，其pH值和渗透压与血液相差较大，组织间液被吸入血管，使血管内压力升高，内膜受损，血管壁通透性增加。用量大及浓度高等是七叶皂苷钠致静脉炎的重要原因之一[8]。徐小燕等[10]也认为，临床应用该药配制浓度不宜过高，以免增加不良反应的发生率，故应严格控制给药浓度在4%以下。163例患者中，有38例次选用果糖氯化钠注射液为溶剂，果糖注射液与七叶皂苷钠配伍时，溶液pH发生明显改变[11]，故七叶皂苷钠不宜以果糖为溶剂。

用药总剂量：有学者指出，七叶皂苷钠总剂量超过140 mg时不仅不能提高疗效，反而增加不良反应，给患者造成不必要的痛苦[12]；超过350 mg时则出现血管刺激、电解质紊乱、肾损伤等不良反应。调查中有11．66%的患者用药总剂量超过350 mg，用药疗程过长、总剂量过大，不仅不能提高疗效，还可能给患者带来严重不良反应和经济负担，这一问题应受到高度重视，在临床使用中应严格控制用药总剂量。

联合用药：调查中发现，63．19%的患者不同程度地联用了肾毒性药物。七叶皂苷钠主要由肾脏排泄，本身也有肾毒性[13]，如与肾毒性药物如庆大霉素、甘露醇、呋塞米长期大量联合使用则可能使肾毒性叠加[14－15]，甚至导致死亡，已有与庆大霉素合用导致急性肾功能不全死亡的报道[16]。故应特别警惕与肾毒性药物联用时的潜在风险。调查中有67例患者联用了泮托拉唑或（和）依达拉奉。当七叶皂苷钠与泮托拉唑或依达拉奉联用时，蛋白结合能力较强的泮托拉唑或依达拉奉药物分子占领结合部位，导致七叶皂苷钠游离部分增多，可能会引起七叶皂苷钠血药浓度增高，加重不良反应及肾损害。故七叶皂苷钠应尽量避免与血浆蛋白结合率更高的药物联用。

肾功能监测：调查中，用药前、中、后仅9例患者全程监测肾功能。就血清胱抑素C而言，用药中和停药后异常的比率还是不容忽视。为保证用药安全，临床应用该药时应做到全程监测。笔者建议尤其要监测血清胱抑素C。多个临床试验和研究证实，血清胱抑素 C更能敏感提示早期的肾功能损害[17－18]。如用药中发现异常，应分析其原因，若为药源性肾损害，则立即停药，及时处理。据报道，血液透析6 h可使本品血药浓度降低67%[19]。此外，动物试验表明，还原型谷胱甘肽或维生素C可部分拮抗本品的肾毒性[3]。张鑫等[20]也通过细胞试验表明，七叶皂苷钠通过氧化应激途径发挥肾细胞毒性，而细胞内谷胱甘肽可对其氧化损伤起到保护作用。若临床应用七叶皂苷钠出现肾损害，建议给予血液透析或还原型谷胱甘肽拮抗其毒性。