血府逐瘀汤加减方治疗冠心病的Meta分析

田荣静

（北京市昌平区中医医院天通苑分院，北京 102218）

冠心病（CHD）是由于冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉痉挛所导致的心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。CHD的发生和发展是一个多因素参与的、渐进的过程，早期干预、控制危险因素，对于降低发病率与死亡率具有积极而重要的意义。目前，治疗CHD以增加冠脉供血、降低心肌耗氧量的西药为主，单药治疗疗效往往有限，而联合用药又会增加药物副作用[2]。中医学认为，CHD属“胸痹”“真心痛”范畴，病机在于心气(阳)不足、运血无力、血行迟缓滞涩，以致心脉瘀阻而引发疼痛，治则多用活血化瘀、理气通络止痛[3]。综合文献及临床实践，血府逐瘀汤加减方在CHD治疗中应用较多，但截至目前尚缺乏关于其确切疗效的系统评价。为此，本研究中对国内外血府逐瘀汤加减方治疗冠心病的文献进行了Meta分析，以进一步明确其临床疗效与安全性，为临床治疗提供可能的理论支持。

1 资料与方法

1．1 文献检索

检索目前国内外主要文献数据库，包括 PubMed，Medline，Embase，The Cochrance Library数据库及中国生物医学文献数据库(CBM数据库)、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普资讯等进行文献检索，检索1995年至2014年4月公开发表的文献。中文检索词为“血府逐瘀汤”“冠心病”，英文检索词为“xue fu zhu yu tang”“xue fu zhu yu decoction”“coronary heart disease(CHD) ”，条件设定为：“ Human”“ Clinical Trial”“ English”。再结合各文献数据库的主题词及自由词，综合使用逻辑符、通配符及范围运算符等尝试多种模式进行检索。并辅以文献追溯及手工检索的方法查找国内外公开发表的相关文献资料，包括心血管疾病等专业杂志及相关会议文献，文献语种限制为中文和英文。

1．2 纳入与排除标准

纳入标准：前瞻性、随机或临床对照研究，治疗组干预措施为给予血府逐瘀汤加减方，并设立有别于治疗组方法的对照组；病例诊断均符合世界卫生组织或全国内科学术会议制订的冠心病诊断标准；疗程大于2周；具备可评价的终点统计指标，能提取研究数据，如临床疗效、心电图改变、血液流变学数据、血脂水平等，但可以不同时具备所有终点指标。

排除标准：研究设计不够合理(如治疗组与对照组设计病例匹配性较差)；文献缺乏Meta分析所涉及统计指标；重复发表的文献报告(包括分别以中英文的形式)发表；病例诊断标准不明确、质量较差、文献纳入研究对象过少、综述和不能提取相关数据的文献。

1．3 文献数据提取

由2名研究者独立按照纳入与排除标准，首先根据文献题目与摘要进行初步筛选；仅凭文献题目及摘要难以准确予以纳入／排除的文献，需要阅读文献全文予以决定。对于初步筛选的文献，2名研究者交叉核对并取得一致。

1．4 文献质量评估

按照 Newcastle－Ottawa Scale(NOS)评分标准评估文献研究的质量，包括8项条目：研究对象选择，4项条目，每项条目1分，合计4分；组间可比性，1项条目，计2分；暴露因素测量，3项条目，每项条目1分，合计3分。上述各项合计9分，NOS评分大于5分则表明该文献质量较好，可予以纳入；NOS评分低于5分则表明该文献质量较差，应予以剔除。

1．5 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5．1软件录入数据，计数资料用相对危险度(RR)，连续变量采用权重的均差(weight mean difference)，二者均以95%可信区间(CI)表示。在行 Meta分析前首先对纳入文献进行异质性检验，若统计数据异质性较低时，选用固定效应模型(fixed effect model)进行Meta分析，统计学异质性较高时，选用随机效应模型(random effect model)进行Meta分析。通过计算失安全数(Nfx0．05)以评估Meta分析有无发表偏倚。

2 结果

2．1 纳入研究的基本特征

根据检索词，共检索到1 259篇相关文献，包括1 227篇中文文献，32篇英文文献。通过逐篇阅读摘要及原文，再依据设定的筛选标准，共纳入9篇以血府逐瘀汤为主方治疗冠心病的临床随机对照研究，均为中文临床随机对照研究，无符合纳入标准的英文文献。按照NOS评价标准，9项临床研究的NOS评分均大于5分，表明纳入文献质量较好。纳入文献的基本情况见表1。

2．2 Meta分析结果

临床疗效：见图1，纳入的9项研究间无统计学异质性(χ2＝12．36，df＝7，P ＞ 0．05)，因此采用固定效应模型分析。结果显示，治疗组 95%CI为(4．59，5．68)，Z 值 ＝16．41，P ＜ 0．000 01，提示差异有统计学意义，即血府逐瘀汤治疗冠心病的临床疗效优于 对 照 组 ，差 异 有 统 计 学 意 义 [WMD ＝5．12，95%CI(4．59，5．68)， P ＜ 0．000 01]。

心电图改善：见图 2，纳入的 8项研究间无统计学异质性(χ2＝11．25，df＝6，P ＞ 0．05)，因此采用固定效应模型分析。结果显示，该组 95%CI为(4．82，5．72)，Z 值 ＝13．17，P ＜0．000 01，提示差异有统计学意义，即血府逐瘀汤治疗冠心病患者的心电图改善效果高于对照组，差异有统计学意义[WMD＝5．53，95%CI(4．82，5．72)， P ＜ 0．000 01]。

表1 纳入文献[4－12]的基本情况

图1 血府逐瘀汤与冠心病临床疗效的Meta分析

2．3 发表偏倚

分析显示，校正失安全数(Nfx0．05)＝ 96．75(P ＜ 0．05)，表示至少还需要近97篇(＞纳入研究文献的10倍)阴性结果的临床随机对照研究，方可推翻血府逐瘀汤与冠心病临床疗效关系的结论。因此，本Meta研究纳入文献的发表偏倚较小，未对结果的稳定性造成显著影响。

2．4 不良反应

纳入的9篇临床随机对照研究中，其中4篇未提及不良反应，另外5篇均设计了对药品不良反应的观察，包括肝、肾功能的检测，但治疗及随访中均未见不良反应及毒副作用，这表明血府逐瘀汤加减方具有较高的安全性。

3 讨论

血府逐瘀汤出自清代名医王清任《医林改错》，被称为活血化瘀、理气通络止痛的首选药方[13]。该方剂活血与行气相伍，祛瘀与养血同施，升降相因，和而用之，使血活瘀化气行，发挥了活血化瘀、行气止痛的功效。血府逐瘀汤是由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝组方而成，方中桃仁、红花、川芎、赤芍能活血祛瘀、通经活络，配合生地、当归可加强滋阴养血，又可凉血，以清血分瘀热，使瘀血去而阴血不伤；血瘀胸胁，气机不利，配合柴胡、枳壳、桔梗以疏肝解郁、宣肺利气、调理气机，使药力无所不至，发挥于血府；牛膝破血行瘀，导引胸中瘀血下行，给邪以出路；甘草调和诸药，以缓急止痛。诸药配伍，祛瘀兼养血，活血兼行气，使血活气行、瘀化热消、阴血得养，因而被历代医家奉为活血化瘀的理想方剂。现代药理学研究[14－15]表明，血府逐瘀汤各方药的有效成分能有效改善微循环障碍，扩张微血管，提高血流速度，增加组织灌流量，降低血液黏稠度，从而改善组织或器官的血液微循环；另外，还具有保护血管内皮细胞、缓解血管痉挛、抑制胶原纤维合成及抗纤维化、扩张冠状动脉、改善心肌缺血缺氧、抑制血小板聚集及血栓形成等作用。

图2 血府逐瘀汤与冠心病患者心电图改善的Meta分析

Meta分析结果显示，血府逐瘀汤治疗冠心病具有较满意的临床疗效。本Meta分析也存在一定的局限性，主要表现在：发表偏倚；尽管尽量广泛地进行了相关文献的检索，但存在一些增刊、会议等灰色文献的遗漏，存在一定的检索偏倚；语种偏倚，仅检索了中、英文文献数据库，漏检了其他语种的相关文献，存在一定的发表偏倚；文献论证强度稍弱，尽管纳入文献均为病例对照研究，但在因果关系方面仍缺乏足够的论证说服力，仅能表明两者之间有关联，而并非一定是危险因素。因此，可能需要更大样本的队列研究等进一步证实或排除两者之间的关系。另外，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但纳入的研究对象并未经冠脉造影证实，而是采用了不同标准，这可能对纳入对象的符合度产生一定影响，在以后的研究中需进一步改进。

综上所述，血府逐瘀汤加减方治疗冠心病具有较好的临床疗效和心电图改善效果，且具有较高的安全性。因此，本Meta分析对中医药或中西医结合治疗冠心病可能有一定的理论指导意义。

参考文献：

[1]叶任高，陆再英 ．内科学[M]．北京:人民卫生出版社，2005:272－273．

[2]张民庆．现代临床方剂学[M]．北京:人民卫生出版社，2004:515．

[3]李艳茹．中西医结合治疗冠心病心绞痛65例临床观察[J]．山西中医，2008，24(9):26 － 27．

[4]朱旭东，刘友伦．血府逐瘀汤治疗冠心病心肌缺血130例[J]．中国中医药现代远程教育，2009，12(7):32－33

[5]方建佳．血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛30例临床观察[J]．广西医学，2008，30(9):1 352 －1 353．

[6]董卫民．血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛40例[J]．现代中医药，2010，30(1):8 － 9．

[7]李爱军．血府逐瘀汤佐治冠心病心血瘀阻证45例临床观察[J]．中医药导报，2011，17(7):40 －41．

[8]李光成．血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛疗效观察[J]．河南中医，2009，29(12):1 225 － 1 226．

[9]杨 桦，李 红，刁志光．血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛疗效观察[J]．辽宁中医药大学学报，2011，13(5):202－203．

[10]陈山泉，王长洪，宋同恺，等．血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛临床研究[J]．中医函授通讯，1999，18(6):48－49．

[11]容兆宇．血府逐瘀汤对37例冠心病心绞痛患者细胞因子及氧自由基的影响[J]．中医研究，2006，19(7):26 －28．

[12]张双伟，冼绍祥，杨忠奇，等．血府逐瘀汤干预冠心病心血瘀阻证心肌纤维化的临床研究[J]．广州中医药大学学报，2009，26(1):13－15．

[13]房玉祥．血府逐瘀汤联合西药治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛 60例临床观察[J]．河北中医，2009，31(5):711－712．

[14]朱建文，杨廷发，杨毅文．血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛30例临床观[J]．中医药导报，2009，14(5):36－37．

[15]张明丽．血府逐瘀汤联合西药治疗冠心病心绞痛心血瘀阻证疗效观察[J]．湖北中医杂志，2010，32(4):16－17．