老年髋部骨折手术风险评估系统研究进展

2014-05-04温振涛袁小龙综述余方圆审校

中国骨科临床与基础研究杂志 2014年6期

温振涛，袁小龙综述余方圆审校

综述

老年髋部骨折手术风险评估系统研究进展

温振涛，袁小龙综述余方圆审校

老年髋部骨折患者多首选手术治疗，但此类患者常合并一种或多种基础疾病，手术风险大为增加，如何有效评估老年髋部骨折的手术风险，对于提高手术安全性、保证手术效果具有重要意义。目前用以预测骨科患者手术风险的通用评分系统多达数十种，但老年髋部骨折有其特殊性，不能完全照搬通用的评分系统。该文在介绍外科及骨科常用手术风险评分系统的基础上，重点综述用于死亡率和并发症率计算的生理学和手术严重程度评分（POSSUM）、Portsmouth改良POSSUM（P-POSSUM）、改良骨科POSSUM、生理功能与手术应激评估（EPASS）等评分系统在老年髋部骨折手术风险评估中的应用。

髋骨折；老年人；手术中并发症；手术后并发症；死亡率；风险调节；预后

老年髋部骨折通常指60岁以上老年人发生在髋关节周围的骨折，包括股骨颈骨折、股骨上端骨折、股骨头骨折及髋臼骨折。其发病率随年龄的增长而上升，常被认为是“敲响了老年人的丧钟”，严重影响患者的存活率和生活质量[1]。2008年，Haleem等[2]对40年来英国髋部骨折患者死亡率的回顾性研究结果显示，6个月内死亡率为11%～23%，1年内死亡率为22%～29%；2009年，Brauer等[3]回顾性分析1985至2005年美国65岁以上髋部骨折患者的临床资料，伤后1年内死亡率高达30%。有鉴于此，临床上对老年人髋部骨折多主张首选手术治疗，以提高患者的生活质量，减少病死率。但此类患者常伴随基础疾病，病情复杂，手术风险较大。本文综述目前老年髋部骨折常用的手术风险评估系统，以期为这一人群的手术风险评估提供参考。

1 手术风险评估系统对诊治老年髋部骨折患者的临床意义

老年髋部骨折患者的临床特点具有特殊性。患者往往于受伤前合并一种或多种基础疾病，机体免疫力相对较差，外伤的应激刺激也往往使机体各系统多处于代偿的边缘状态，此时手术风险加大；在围手术期的任何阶段，患者均可能出现并发症，而术前、术中发生的并发症可能对治疗产生直接影响，使患者无法耐受手术。因此，对于高龄髋部骨折患者，能否手术治疗以及何时手术治疗，预后如何，一直是临床工作中需要迫切解决的问题。早期准确的手术风险评估有利于筛选无法耐受手术的患者，为下一步治疗方案的确立和实施提供临床依据。

手术风险评估常受各种主观因素的影响，因此想要准确预测绝非易事。评分系统可以通过对患者生理指标及手术情况的评估，定量评价患者的身体状况及预后。因此，建立老年髋部骨折手术风险评估系统，针对此类患者独特的临床特点制订统一的标准，有助于客观有效地评估骨折严重程度，判断病情发展趋势，为骨科医师制定临床策略提供参考依据。

2 外科常用手术风险评分系统

自20世纪70年代起，随着外科医师对手术风险因素认知的不断加深，一些用于评定外科手术患者并发症发病率及死亡率的手术风险评估系统陆续推出[4-6]。目前外科领域常用的方法主要有急性生理学和慢性健康状况评估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）、生理功能和手术应激评估（estimation of physiologic ability and surgical stress，E-PASS）、简化急性生理学评分（simplified acute physiology score，SAPS）、用于并发症和死亡率计算的生理学与手术严重度评分（physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity，POSSUM）、Portsmouth改良POSSUM （Portsmouth modified POSSUM，P-POSSUM）等，以及建立在上述方法基础上的改良版评分系统[7-11]。这些评分系统广泛应用于普通外科、血管外科、泌尿外科及骨科等外科领域，具有较高的临床价值。有别于其他外科患者，骨科患者术后死亡率一般较低，但并发症发生率往往较高，POSSUM系统及其改良评分系统被证实能够对骨科患者手术风险做出较为客观的评价，适用性较好[12-13]。

3 骨科常用手术风险评分系统

POSSUM和P-POSSUM系统是目前骨科领域应用最为广泛的手术风险评估系统。1991年Copeland等[14]对大量手术患者的病例资料进行前瞻性研究，通过Logistic回归分析，最终确定影响手术患者预后的6个手术严重度因素和12个术前生理学因素，在此基础上建立标准化评估患者手术预后的评分系统——POSSUM系统。然而在之后的应用过程中学者们发现，尽管该评分系统能较好地预测患者并发症发生率，但对术后患者死亡率估计过高，尤其是对那些低风险的小手术患者估计不准确[11,15]。1996年Whiteley等[11]在英国Portsmouth对1 485例外科手术患者进行临床试验，结果亦证实了上述观点；随后他们对该评分系统中指数分析技术的等式做了相应修改，得到新的Portsmouth预测等式，建立一种新的评分系统，即P-POSSUM系统。2002年，Mohamed等[12]在对2 326例骨科患者临床资料进行研究的基础上，结合骨科患者的手术特点，保留POSSUM系统中的生理学部分评分，对部分手术严重度评分加以改进，获得了一种更适用于骨科患者的新型手术风险评分系统，即改良骨科POSSUM系统。该系统能更加准确地评价骨科患者的手术风险及预测术后并发症发生率、死亡率，灵敏性更好，准确性更高。

4 老年髋部骨折手术风险评估系统

如前所述，老年髋部骨折患者有其自身的临床特点，因此上述通用的骨科手术风险评分系统并不完全适用。近年来随着老年髋部骨折发病率的逐渐增高，以及骨科医师对患者手术风险评估重视程度的加深，研究报道日益增多，相关评分系统也在临床应用中不断得到发展和完善。

1993 年Park和Palmer[16]根据髋部骨折患者的一般状态、常规生化指标、胸片结果、屏气试验结果及伤前活动状态等制订出一种新的针对髋部骨折并发症的评分系统，临床应用结果证实该系统对髋部骨折患者的手术治疗具有指导意义；但这一专门为评估髋部骨折并发症而制定的评分系统并未得到广泛应用。

POSSUM、P-POSSUM以及在此基础上的改良骨科POSSUM系统在髋部骨折风险评估中应用较为广泛[17-19]。Ramanathan等[20]应用POSSUM评分系统对1 164例髋部骨折患者术后30 d死亡率进行预后评估，并与患者术后30 d实际死亡率进行比较，结果显示，POSSUM系统预测的死亡人数为181人（死亡率15.6%），而实际死亡人数为119人（死亡率10.2%），显然，与其他外科患者相似，髋部骨科患者应用POSSUM其手术风险同样被高估，造成这种误差的原因亦主要缘自低风险组；Young等[21]对225例高龄髋部骨折患者（平均年龄83岁，75%为女性）的分析结果表明，POSSUM系统能够较为准确地预测患者术后30 d死亡率及发病率，但对患者术后1年死亡率的预测却远高于实际死亡率。Bonicoli等[22]对134例Garden′s分型Ⅲ型或Ⅳ型的高龄股骨颈骨折患者进行预后评估，POSSUM的预测结果为16例死亡、60例出现并发症，P-POSSUM预测结果为6例死亡；而实际术后13例死亡、66例出现并发症。可见对于骨折损伤较重的高龄髋部骨折患者，POSSUM能较为准确地预测患者的术后并发症发生率及死亡率，而P-POSSUM评分系统预测患者死亡率时误差较大。亦有学者采用改良骨科POSSUM评分系统对230例股骨颈骨折患者的手术风险进行评价，结果显示该评分系统对患者术后并发症发生率及死亡率的预测较为准确[23]。

E-PASS也是一种常见的外科风险评估系统[24]。Hirose等[25]应用E-PASS对接受髋关节骨折内固定或人工关置换术的419例老年髋部骨折患者进行前瞻性评估，结果证实，该评估系统可以简单有效地预测患者术后死亡率及并发症发病率，对患者手术风险的评估较为准确可靠。之后作者[26]再次应用E-PASS系统对1 355例高龄髋部骨折患者进行多中心大样本研究，结果显示，POSSUM评分系统对患者术后30 d内并发症发生率及死亡率估计过高，而E-PASS能够准确有效地预测患者并发症发生率及死亡率。但是，对于Hirose等的研究过程及结果，业界还存在不少争议[27]，Zhou和Fan[28]亦认为该系统有一定缺陷，对于老年髋部骨折患者而言并不是一个有效的评分系统，仍需要进一步的完善。

近年来国内学者也日益关注老年患者髋部骨折的手术风险，相关评估研究的临床报道不断呈现，一些国外常用评分系统以及自制评分系统的评估效果也在临床实践中获得了验证。刘志勇等[29]对164例老年髋部骨折进行手术风险评估，结果证实，POSSUM和P-POSSUM对老年髋部骨折术后并发症发生率和死亡率均有良好的预测能力，但前者过高地估计了术后死亡率，这一结果与Gu等[30]、吴云峰等[31]、鞠文等[32]的报道相类似。大坪骨科老年患者手术风险评分系统是第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所建立的适合我国骨科老年患者的手术评估系统，可较为准确地评估老年髋部骨折的手术风险，较POSSUM和APACHEII更为有效，也更简便实用[33-35]；吉林大学第一医院在POSSUM系统基础上自行研制了手术风险评价系统，并据此研发了相关软件，临床研究结果表明，该系统具有预测老年髋部骨折手术风险的功能[36-37]；首都医科大学附属北京天坛医院在POSSUM评分基础上建立了专门针对老年髋部骨折患者的ORSSHF评分系统，对112例患者的应用结果表明，该系统能够在一定程度上弥补POSSUM系统的不足[38]。针对不同类型的老年髋部骨折，国内学者也展开了深入的风险评估研究[39-41]。杨运发等[42]将入院后即时评分用于老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者术前的快捷风险评估；郭小微和李开南[43]自行建立股骨粗隆间骨折手术风险评分系统，对其术后并发症的预测也较为准确。

总之，随着学者们研究的不断深入，原有经典评分系统的改良版及新型髋部骨折手术风险评分系统不断在临床中得到检验，研究也更倾向于对单一类型骨折制定有针对性的手术风险评分系统，以更为准确地评估老年髋部骨折患者的手术风险。但部分改良版评分系统的实用性有待进一步提高，而新型髋部骨折手术风险评分系统的实用性和准确性亦需要更大样本、多中心实验研究结果的证实。

5 展望

老年髋部骨折患者具有术前机体免疫力较低、治疗过程中易出现并发症、手术风险大等特点，目前通用的骨科手术评分系统对此类患者评估的准确性和可靠性仍然存在争议。一些专门针对老年髋部骨折患者的评分系统业已建立，但其有效性和准确性仍有待进一步的临床验证。可以预见，按分科甚至按病种划分，制定更有针对性的手术风险评分系统，是未来手术风险评估标准发展的趋势之一。这种细化的评分系统将更有利于临床医师客观量化地评价某一病种甚至某一个体的手术风险，有助于制定更加科学的医疗决策。总之，针对高龄髋部骨折患者这一人群的手术风险评分系统还未尽完善，需要在通用评分系统的基础上结合老年髋部骨折具体的临床特点，考虑更多相关因素，并根据多中心大样本量临床资料的分析统计，准确计算各种风险因素的权重，以期建立更客观、便捷、可靠的手术风险评估系统，为改善老年髋部骨折患者的预后提供有益参考。

[1] Peterson JA.Osteoporosis overview[J].Geriatr Nurs,2001, 22(1):17-23.

[2] Haleem S,Lutchman L,Mayahi R,et al.Mortality following hip fracture:trends and geographical variations over the last 40 years[J].Injury,2008,39(10):1157-1163.

[3] Brauer CA,Coca-Perraillon M,Cutler DM,et al.Incidence and mortality of hip fractures in the United States[J]. JAMA,2009,302(14):1573-1579.

[4] Larsson O,Marinovich N,Barber K.Double-blind trial of glycerol therapy in early stroke [J].Lancet,1976,1(7964): 832-834.

[5] Fabro S.Antepartum evaluation of the high-risk fetus: problems and prospects [J].Environ Health Perspect,1976, 18:67-72.

[6] Westin B.Evaluation of a feto-pelvic scoring system in the management of breech presentations[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1977,56(5):505-508.

[7] Knaus WA,Zimmerman JE,Wagner DP,et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation:a physiologi cally based classification system[J].Crit Care Med,1981,9 (8):591-597.

[8] Haga Y,Ikejiri K,Wada Y,et al.A multicenter prospective study of surgical audit systems[J].Ann Surg,2011,253(1): 194-201.

[9] Previsdomini M,Cerutti B,Merlani P,et a1.Swiss Scoring: a nationwide survey of SAPSⅡ assessing practices and its accuracy[J].Swiss Med Wkly,2014,144:w14090.

[10]Neary WD,Heather BP,Earnshaw JJ.The Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity(POSSUM)[J].BrJ Surg,2003,90(2):157-165. [11]Whiteley MS,Prytherch DR,Higgins B,et a1.An evaluation of the POSSUM surgical scoring system [J].Br J of Surg, 1996,83(6):812-815.

[12]Mohamed K,Copeland GP,Boot DA,et a1.An assessment of the POSSUM system in orthopaedic surgery [J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(5):735-739.

[13]Ying L,Bo B,Huo-Yan W,et al.Evaluation of a modified POSSUM Scoring System for predicting the morbidity in patients undergoing lumbar surery [J].Indian J Surg,2014, 76(3):212-216.

[14]Copeland GP,Jones D,Walters M.POSSUM:a scoring system for surgical audit[J].Br J Surg,1991,78(3):355-360.

[15]Prytherch DR,Whiteley MS,Higgins B,et al.POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality:Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity[J].Br J Surg 1998,85(9):1217-1220.

[16]Parker MJ,Palmer CR.A new mobillity score for predicting mortality after hip fracture[J].1993,75(5):797-798.

[17]Burgos E1,Gómez-Arnau JI,Díez R,et al.Predictive value of six risk scores for outcome after surgical repair of hip fracture in elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2008,52(1):125-131.

[18]van Zeeland ML,Genovesi IP,Mulder JW,et al.POSSUM predicts hospital mortality and long-term survival in patients with hip fractures[J].J Trauma,2011,70(4):E67-E72.

[19]Wang TJ,Zhang BH,Gu GS.Evaluation of POSSUM scoring system in the treatment of osteoporotic fracture of the hip in elder patients[J].Chin J Traumatol,2008,11(2): 89-93.

[20]Ramanathan TS,Moppett IK,Wenn R,et a1.POSSUM scoring for patients with fractured neck of femur[J].Br J Anaesth,2005,94(4):430-433.

[21]Young W,Seigne R,Bright S,et a1.Audit of morbidity and mortality following neck offemurfracture using the POSSUM scoring system[J].N Z Med J,2006,119(1234): U1986.

[22] Bonicoli E,Parchi P,Piolanti N,et a1.Comparison of the POSSUM score and P-POSSUM score in patients with femoral neck fracture[J].Musculoskelet Surg,2014,98(3): 201-204.doi:10.1007/s12306-013-0294-8.Epub 2013 Jul 28.

[23]Wright DM,Blanckley S,Stewart GJ,et a1.The use of orthopaedic POSSUM as an audit tool for fractured neck of femur[J].Injury,2008,39(4):430-435.

[24]Karres J,Heesakkers NA,Ultee JM,et al.Predicting 30-day mortality following hip fracture surgery:evaluation of six risk prediction models[J].Injury,2014.Doi:10.1016/j.injury. 2014.11.004.[Epub ahead of print]

[25] Hirose J,Mizuta H,Ide J,et al.Evaluation of estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS)to predict the postoperative risk for hip fracture in elder patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(12):1447-1452.

[26] Hirose J,Ide J,Irie H,et al.New equations for predicting postoperative risk in patients with hip fracture [J].Clin Orthop Relat Res,2009,467(12):3327-3333.

[27] Moppett I.Letter to the editor:New equations for predicting postoperative risk in patients with hip fracture[J].Clin Orthop Relat Res,2010,468(6):1705-1707.

[28] Zhou Z,Fan S.Letter to the editor:new equations for predicting postoperative risk in patients with hip fracture[J]. Clin Orthop Relat Res,2010,468(4):1181-1182.

[29]刘志勇,张新潮,蔡国平,等.骨科POSSUM和P-POSSUM评分系统预测老年髋部骨折手术风险的价值[J].中华创伤杂志,2014,30(7):706-710.

[30]Gu GS,Zhang DB,Zhang BH,eta1.Evaluationof P-POSSUM scoring system in predicting mortality in patients with hip joint arthroplasty[J].Chin J Traumatol,2006,9(1): 50-55.

[31]吴云峰,李锋,孙志颖,等.改良POSSUM及P-POSSUM评分在老年髋部手术风险评估中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(6):481-483.

[32]鞠文,蒋富贵,钱学峰,等.生理学和手术侵袭度评分及改良生理学和手术侵袭度评分对老年髋部骨折患者手术风险的评估[J].上海医学,2012,35(6):527-529.

[33]兰秀夫,王秀民,孙红振,等.骨科手术风险评分在260例老年髋部骨折中的应用[J].创伤外科杂志,2008,10(2):124-127.

[34]兰秀夫,于腾波,孙红振,等.建立一种新评分系统用于术前评估老年髋部骨折手术风险[J].中华骨科杂志,2010,30 (3):225-230

[35]吴亮,杨铁毅,郝玮,等.老年髋部骨折预后预测:两种评分的差异[J].中国组织工程研究,2013,17(48):8437-8442.

[36]谷贵山,白岩,张德宝,等.手术风险评估软件（ORAS1）的研发与应用[J].吉林医学,2007,28(3):291-292,294.

[37]刘军,孙明宇,谷贵山,等.关节置换术与内固定术治疗80岁以上老年髋部骨折的疗效比较[J].中国老年学杂志,2008, 28(6):602-603.

[38]孟桦,刘宝戈,林欣,等.老年髋部骨折患者术前风险评估[J].中国骨与关节外科,2012,5(6):471-475.

[39]刘智,张浩,何红英,等.改良POSSUM评分系统在预测老年人股骨粗隆间骨折手术风险中的应用价值[J].中华外科杂志,2010,48(10):769-773.

[40]邱蕾,张丽娜,孙明晓,等.75岁及以上老年人髋部骨折手术的耐受性分析[J].中华老年医学杂志,2010,(1):30-32.

[41]华寒冰,毕郑刚.高龄患者半髋关节置换后骨折风险的评估方法[J].中国组织工程研究,2014,18(31):5062-5062.

[42]杨运发,徐中和,侯之启.老年股骨转子间骨折的术前快捷风险评估[J].中华现代外科学杂志,2005,2(14):1283-1285.

[43]郭小微,李开南.股骨粗隆间骨折手术风险评分系统的研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(8):759-762.

Current research in surgical risk assessments for elderly patients with hip fracture

For most of elderly patients with hip fracture,surgery is the treatment of choice.But the patients are always accompanied with one or more basic diseases,which could greatly increase the surgical risks.So it is crucial to find an operative risk evaluation criterion for improving the surgical safety and ensuring the therapeutic effects. Currently,there are dozens of general scoring systems to predict the surgical risks for orthopaedic patients,but they could not be suitable to evaluate elderly patients with hip fracture completely due to the particularity of those patients. Based on the introduction of surgical risk assessments frequently used in surgery and orthopaedics fields,the application of scoring systems for evaluating surgical risks for elderly patients with hip fracture were reviewed in this paper,including physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity(POSSUM), Portsmouth modified POSSUM,modified orthopaedic POSSUM,estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS),etc.

Hip fractures;Aged;Intraoperative complications;Postoperative complications;Mortality;Risk adjustment;Prognosis

R683.421

1674-666X（2014）06-0368-05