综合疗法联合关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎的近期疗效

2014-05-04李洪年邵礼武朱献忠

中国骨科临床与基础研究杂志 2014年6期

李洪年，邵礼武，朱献忠

李洪年，邵礼武，朱献忠

目的探讨综合疗法联合关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎（KOA）的近期效果。方法选择2012年10月至2014年3月江苏省邳州市人民医院收治的50例KOA患者，随机分为观察组和对照组，每组各25例。对照组采用单纯关节镜清理术，观察组在对照组基础上实施综合疗法（痛点阻滞、关节腔注射玻璃酸钠+曲安奈德和推拿按摩）。比较术后3、6个月两组Lysholm膝关节功能评分和视觉模拟量表（VAS）评分，同时记录两组股四头肌、股二头肌肌力峰力矩（PT）。结果术后3、6个月观察组Lysholm评分以及股四头肌、股二头肌肌力PT高于对照组，VAS评分低于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（＜0.05）。两组术后均无严重不良反应。结论与单纯关节镜清理术相比，联用综合疗法能够更好地改善患膝关节功能，缓解疼痛症状，提高股四头肌、股二头肌肌力，近期疗效更为理想。

骨关节炎，膝；关节镜检查；清创术；综合疗法；神经传导阻滞；注射，病灶内；透明质酸；曲安奈德；按摩；疼痛测定；肌张力；峰力矩

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科常见的慢性进展性疾病，多见于中老年患者。关节软骨退行性损伤、滑膜炎和关节囊增厚以及骨赘形成是致病的主要原因[1]，临床上主要表现为患膝疼痛和行走困难。关节镜清理术是治疗严重KOA的常用手段[2]，在此基础上联用综合治疗临床上也时有报道[3-4]。本研究通过观察关节清理术及联合综合疗法治疗KOA患者术后膝关节功能和疼痛症状的改善情况，旨在探讨关节清理术的治疗效果以及综合疗法在关节清理术治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择标准纳入标准：①符合美国风湿病学会骨关节炎诊断标准[5]；②单侧病变。排除标准：①膝关节先天畸形、肿瘤、结核、类风湿等；②高血压、糖尿病和严重肝、肾等功能障碍；③心理、精神疾病或认知功能障碍；④临床分期晚期；⑤接受其他治疗，可能对本研究造成影响；⑥近6个月内有骨折史或影响骨代谢的内分泌疾病。

1.1.2 分组采用随机数字表法，将2012年10月至2014年3月我科收治的符合病例选择标准的50例膝关节骨性关节炎患者分为2组，其中对照组行单纯关节镜清理术（25例），观察组联用综合疗法（25例）。其中对照组男14例，女11例；平均年龄（60±13）岁；左侧12例、右侧13例；平均病程（6.3±2.9）年。观察组男12例，女13例；平均年龄（61±14）岁；左侧14例、右侧11例；平均病程（6.4±3.1）年。两组患者年龄、性别分布、患膝侧别、病程比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准实施，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

患者均由同一术者主刀手术。

1.2.1 对照组蛛网膜下腔阻滞成功后，常规消毒、铺巾，于膝关节上方绑止血带。采用Jackson标准关节镜入路[6]，关节腔灌注生理盐水后依髌上囊、内侧间隙、髁间切迹、髌股关节和外侧间隙顺序进行关节镜检查，观察膝关节病变的部位、性质和程度，清理游离骨、软骨瓣，碎裂半月板软骨和关节软骨碎屑，修理软骨边缘和关节面，用刨刀清理增生的滑膜组织，去除游离体。术毕留置1根引流管，弹力绷带包扎，抬高患肢，术后1 d行股四头肌等长收缩练习和踝关节功能锻炼，2 d开始主动功能锻炼，7 d左右下床活动。

1.2.2 观察组关节镜清理术方法同对照组，术后1周给予以下综合疗法。

1.2.2 .1痛点阻滞抽取含20 mg曲安奈德、1%利多卡因混合溶液20 mL。取患膝关节120°屈曲位，痛点消毒后接7号针头行痛点阻滞，以患者感酸、胀为宜，每个痛点注入利多卡因混合液1 mL（其余混合液用于关节腔注射），2周1次，共3次。1.2.2.2关节腔注射屈患膝90°，消毒后采用膝眼入路以18号穿刺针刺入关节腔，注入药物（玻璃酸钠注射液2 mL+痛点阻滞剩余的利多卡因混合液）；若有积液，则先抽取关节积液。2周1次，共3次。

1.2.2 .3推拿按摩关节腔注射后3 d开始行推拿按摩治疗。患者取仰卧位，以揉法、滚法松弛膝关节周围肌群3～5 min，点按内犊鼻、外犊鼻、足三里、阳陵泉和委中等穴3～5 min，力度以患者略感酸痛为宜；指腹轻揉髌骨上下缘1～2 min，五指指腹缓慢向上提捏髌骨1～2 min；以患膝为中心，右手握住踝部，按顺时针、逆时针交替运动2～3 min，幅度以患者不感疼痛为宜；最后再次给予揉法、滚法松弛膝关节周围肌群3～5 min。1周1次，共6次。

1.3 观察指标

比较两组术前，术后3、6个月Lysholm膝关节功能评分[7]和视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[8]，同时采用GT-150型VVR下肢肌力评定训练系统（日本欧技技研公司）评测各时相点两组股四头肌、股二头肌峰力矩（peak torque，PT）[9]。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料以均数 ±标准差（x±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNP-检验，两组比较采用两独立样本检验；计数资料的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术前Lysholm评分、VAS评分、股四头肌和股二头肌PT比较，差异无统计学意义（＞ 0.05）；术后3、6个月，两组上述指标均较术前明显改善，且观察组明显优于对照组（＜0.05），见表1。

两组均无全身严重不良反应，对照组术后1例关节僵硬，功能锻炼3周后恢复正常；观察组2例注射部位疼痛、肿胀，未予治疗，3 d后逐渐缓解消失。对照组和观察组不良反应发生率分别为4%和8%，两组比较，差异无统计学意义(=1.000）。

3 讨论

关节面软骨和软骨下骨的退行性改变是KOA的病理基础，由此导致滑膜水肿、充血、增生以及软骨下骨裸露、软骨龟裂等，在机械摩擦和重力作用下引起骨赘增生和骨质硬化，产生相应的临床症状[10]。目前KOA的主要治疗手段包括非手术治疗和手术治疗，前者采用关节腔内注射、针灸、中药薰洗、功能锻炼等综合手段，取得了一定的疗效[11]；后者主要有关节镜清理术、膝关节置换术、钻孔减压术等。

随着关节镜技术在关节外科领域的广泛应用，临床上通过关节镜清理术治疗KOA的报道逐渐增多。卢永勇[12]的研究结果显示，关节镜手术治疗KOA疗效优于保守治疗；张银网等[13]、鄢宏等[14]亦对关节镜清理术进行疗效评价。结果均证实该术式是治疗KOA的有效措施之一，具有微创、失血量少等优点，有利于缓解临床症状，改善关节功能。本研究结果亦表明，术后3、6个月各疗效指标均明显优于术前，关节镜清理术短期疗效显著。

表1 两组各时相点观察指标比较(±s，n=25)

注：VAS：视觉模拟量表；PT：峰力矩

组别Lysholm评分/分VAS评分/分术后3个月3.9±1.2 4.6±1.0 2.395 0.021 P值P值336.330 157.991 0.000 0.000 --术后6个月2.4±0.9 3.0±0.9 2.610 0.012术后3个月73±5 67±6 3.591 0.001术前7.0±1.0 7.1±1.0 0.556 0.580术后6个月81±5 76±6 3.448 0.001 0.000 0.000 F值F值127.002 113.974观察组对照组t值P值术前46±5 48±5 1.003 0.321 ------组别股四头肌PT/Nm 股二头肌PT/Nm P值P值F值观察组对照组t值P值术前12.6±4.0 11.7±4.2 0.824 0.414术后3个月62.3±22.6 46.7±19.1 2.642 0.011术后6个月91.8±14.2 79.3±15.5 2.992 0.004 F值164.973 137.661 0.000 0.000 293.434 265.810 0.000 0.000 ----术前10.4±2.8 11.3±3.9 0.958 0.343术后3个月43.9±7.6 36.4±7.0 3.629 0.001术后6个月60.7±10.1 52.0±7.4 3.436 0.001 ----

为进一步提高手术疗效，人们开始尝试在关节镜清理术基础上联合关节镜腔内注射、中药熏蒸、康复锻炼等综合治疗手段。朱金华等[3]报道综合序贯疗法（关节腔清理术加玻璃酸钠注射、手法按摩、功能锻炼和中药熏蒸）加关节镜清理术治疗KOA患者，其近期和远期临床疗效均优于关节镜清理术加玻璃酸钠关节腔内注射；谢伟等[4]比较关节镜手术与综合治疗（关节镜手术联合透明质酸钠及利多卡因、醋酸曲安奈德、氯诺昔康关节腔注射，口服硫酸氨基葡萄糖片，功能锻炼等）的临床疗效，结果证实，后者疗效优于前者。

本研究在关节镜清理术基础上联合采用痛点阻滞、关节腔注射玻璃酸钠+曲安奈德和推拿按摩等综合疗法。其中痛点阻滞将局麻药（利多卡因）和激素（曲安奈德）直接作用于病变部位，能够起到减轻疼痛、减少炎性渗出、改善局部微循环、促进炎症吸收的作用[15]。关节腔注射局麻药和激素能缓解膝关节疼痛，减轻组织水肿、粘连，改善滑膜炎和关节腔内的微环境；而玻璃酸钠是关节软骨基质和滑液的重要组成部分，具有润滑和保护软骨作用，关节腔内注射可恢复膝关节腔内玻璃酸钠的浓度，抑制炎症反应，促进关节软骨愈合、再生，缓解疼痛，提高关节功能[16]；关节腔注射曲安奈德和玻璃酸钠还会产生协同效应[17]，更有利于提高患者的治疗效果。推拿按摩可加速膝关节血液循环，促进炎症吸收，有助于提高肌力，改善KOA症状，其中点按内犊鼻、外犊鼻、足三里、阳陵泉和委中等穴还可活血化瘀、通痹止痛、舒筋活络，促进炎症消散[18]。

研究表明，KOA患者存在膝关节周围肌力下降，肌肉功能锻炼配合有效的止痛、营养关节药物可以明显缓解疼痛症状，增强肌肉力量，恢复患者膝关节功能[19]；亦有学者认为PT值与疼痛程度关系密切，膝骨性关节炎患者股四头肌PT值越大，疼痛评分越小[20]。本研究对比分析的结果也验证了上述观点，观察组在Lysholm评分、VAS评分和股二头肌、股四头肌PT等方面均优于对照组，不良反应发生率与对照组相似，提示在关节镜清理术基础上联用综合疗法能够更好地改善膝关节功能，缓解疼痛症状，提高股四头肌、股二头肌肌力，近期疗效优势明显。但长期效果如何，还有待进一步观察。

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Short-term efficacy of comprehensive treatment combined with arthroscopic debridement for knee osteoarthritis

ObjectiveTo investigate short-term effects of comprehensive therapy combined with arthroscopic debridement for knee osteoarthritis(KOA).MethodsFifty patients with KOA treated in Peoples'Hospital of Pizhou City from October 2012 to March 2014,were randomly divided into observation group(=25)and control group (=25).Patients in control group underwent arthroscopic debridement only,and the observation group was given comprehensive therapy(pain spot blockage,intra-articular injection of sodium hyaluronate+triamcinolone acetonide, as well as massage)combined with arthroscopic debridement.At 3,6 months after the surgery,Lysholm knee function scores and visual analogue scale(VAS)scores were compared between two groups,peak torque(PT)of quadriceps and biceps femoris muscle were recorded at the same time.ResultsAt 3,6 months after the operation,Lysholm scores and PT of quadriceps and biceps femoris muscle in observation group were higher than those in control group,while VAS scores were lower than those in control group,the differences between two groups had statistical significance(＜0.05).There was no serious adverse reaction in 2 groups after the surgery.ConclusionCompared with arthroscopic debridement only,combination with comprehensive treatment could obtain better short-term efficacy because it is able to improve the function of knee joint,relieve pain symptom,and enhance muscle strength of quadriceps and biceps femoris more significantly.

Osteoarthritis,knee;Arthroscopy;Debridement;Combined modality therapy;Nerve block; Injections,intralesional;Hyaluronic acid;Triamcinolone acetonide;Message;Pain measurement;Muscle tonus;Peak torque

R684.3，R45

1674-666X（2014）06-0350-05