经皮外支架联合单根骨圆针固定治疗弱体质股骨转子间骨折

2014-05-04黎虞明汤湛波莫锦新翟岳洪

中国骨科临床与基础研究杂志 2014年6期

黎虞明，汤湛波，莫锦新，翟岳洪

黎虞明，汤湛波，莫锦新，翟岳洪

目的探讨经皮外支架联合单根骨圆针固定治疗弱体质股骨转子间骨折的临床疗效。方法对2008年5月至2013年12月肇庆市鼎湖区人民医院收治、无法耐受创伤较大手术的11例弱体质股骨转子间骨折患者行经皮外支架联合单根骨圆针固定，并就其临床资料进行回顾性研究。男5例，女6例；年龄61～89岁，平均年龄74.3岁；根据Tronzo-Evans分型，Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型2例。术后6个月根据Sanders髋关节创伤后功能评分标准评定术后髋关节功能。结果手术时间30～50 min，平均手术时间42 min；手术出血量10～20 mL，平均出血量16 mL；针孔切口均在1 cm以内。Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者术后平均坐起时间（2±1）d，平均下床活动时间（14±3）d；Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者术后平均坐起时间（7±2）d，平均下床活动时间（35±7）d。随访时间6～24个月，平均随访时间15个月。所有患者达到骨性愈合，骨折愈合时间8～12周，平均愈合时间10.5周。按Sanders标准：优7例、良2例、差2例。钉道感染1例，对症治疗后痊愈；外支架松动1例，2周后予拆除外支架，轻度髋内翻，余无异常；1例患者术后7个月死于脑出血。未出现褥疮、深静脉血栓等其他并发症。结论经皮外支架联合单根骨圆针固定治疗股骨转子间骨折具有创伤小、出血少、手术时间短、固定可靠、骨折愈合快等优点，特别适用于术前合并症多、无法耐受动力髋螺钉和髓内钉固定等创伤较大手术的弱体质患者。

股骨颈骨折；骨折固定术；外固定器；骨圆针；弱体质

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，随着我国社会人口老龄化的加剧，该病发病率明显增加。据文献报道，90%的股骨转子间骨折发生在65岁以上的老年人[1]。既往对股骨转子间骨折多采取保守治疗，但容易出现褥疮、肺部感染、深静脉血栓、骨折畸形愈合等并发症，甚至可能导致死亡。而手术治疗能显著减少并发症发生，降低病死率，近年来越来越多地被患者所接受。但一些患者体质较弱，常合并严重内科基础疾病，手术耐受性差，我科自2008年5月至2013年12月对11例此类弱体质股骨转子间骨折患者采用经皮外支架联合单根骨圆针固定治疗，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者11例，男5例，女6例；年龄61～89岁，平均年龄74.3岁；均为闭合性股骨转子间骨折；受伤原因：自行摔伤7例、车祸4例；Tronzo-Evans分型[2]：Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型2例。患者均合并有严重内科疾病（高血压、糖尿病、慢支肺气肿、心肺肾功能不全、贫血等），其中合并1种内科基础疾病者2例、合并2种者5例、合并3种或3种以上者4例，患者体质较弱，经麻醉科和相关内科评估难以耐受动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）固定、髓内钉固定等手术（以下简称为弱体质患者）。

1.2 手术方法

完善各种术前检查，同时行股骨髁上牵引，以纠正大部分骨折移位及松弛肌肉。硬膜外麻醉或局部麻醉，患者取仰卧位，患足固定于牵引架上，健肢极度屈髋屈膝并悬吊，以利于C型臂X线机透视。利用骨科手术牵引床将患肢沿纵轴中立位纵向牵引复位，必要时在骨折断端予手法推移以纠正残余移位，待正侧位透视显示骨折端对位对线满意后，将患肢置于外展、内旋15°位置，常规消毒铺巾，在大转子以远大腿皮肤外侧作一0.8～1.0 cm切口，血管钳钝性分离肌层直达骨皮质，插入有管芯的外套管并顶压于骨皮质上，取出管芯，敲打后套入导向内管，透视下用直径比自攻螺纹针小1.0～1.5 cm的钻头沿颈干角及前倾角方向钻至股骨头，正位片上骨道恰好位于股骨头颈中下1/3处，侧位片上骨道刚好位于股骨头颈中线稍偏后，不可穿出股骨头，取出钻头，拧入直径约6 mm的自攻螺纹针；利用上述方法在第一根针上方约2 cm处（即头颈中上1/3）拧入第二根自攻螺纹针，钻孔时需保持与第一根针及股骨中段3点在一直线上，两根针之间保持约15°开口向外的夹角；然后在螺纹针尾部上管针夹及连接杆并固定，连接杆尽量与股骨平行。于连接杆远端套上管针夹，用上述方法在股骨外侧进针钻孔，设计好2根螺纹针距离约为5 cm，然后沿管针夹拧入2根自攻螺纹针，以股骨内侧皮质刚露出2圈螺纹为宜，如露出稍长也不可退回，否则易松动，拧紧远端2枚螺纹针尾部的管针夹。最后在透视下于近端2枚螺纹针旁以“品”字形、3枚固定针互为15°开口向外夹角的方向，从转子间外侧皮质经股骨颈直接钻入一直径为6 mm的骨圆针至股骨头下方，剪去尾部。每个针孔皮肤各缝1针，无菌纱布包扎，骨圆针尾部用胶布包绕或上一针夹以防刮伤。

术后针孔常规换药，拆线后采用暴露法。Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者术后2 d可坐起，约2周后扶双拐下床，患肢不负重活动；Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者术后1周可坐起，5周后扶双拐下床，患肢不负重活动。以后逐渐负重，3个月后拔去骨圆针，视骨折愈合情况于3～8个月后拆除外支架。

1.3 疗效评定标准

记录手术时间、术中出血量、术后坐起时间和下床活动时间。随访期间复查X线片，观察骨折愈合情况；术后6个月采用Sanders髋关节创伤后功能评分标准[3]对患者髋关节功能进行评价（总分为60分，55～60分为优、45～54分为良、35～44分为差、少于35分为失败）；记录并发症发生情况。

2 结果

手术时间30～50 min，平均手术时间42 min；手术出血量10～20 mL，平均出血量16 mL；针孔切口均在1 cm以内。Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者术后平均坐起时间（2±1）d，平均下床活动时间（14±3）d；Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者术后平均坐起时间（7±2）d，平均下床活动时间（35±7）d。11例患者术后获得平均15个月（6～24个月）的随访。所有患者达到骨性愈合，骨折愈合时间8～12周，平均愈合时间10.5周。按Sanders标准：优7例、良2例、差2例。1例患者术后4周发生钉道感染，经换药、引流、抗生素治疗后痊愈；1例患者术后6周出现外支架松动，卧床休息2周后拆除外支架，骨折愈合，轻度髋内翻；1例患者术后7个月死于脑出血。未出现褥疮、深静脉血栓等其他并发症。典型病例见图1。

3 讨论

图1 左股骨转子间骨折手术前后X线片（男，71岁，自行摔倒致伤合并有高血压、脑血管意外后遗症，神志清楚，但言语不清，能行走，入院后股骨髁上牵引3 d后行经皮外支架联合单根骨圆针固定，术后3个月拔除骨圆针，7个月骨折愈合良好，拆除支架，Sanders评分54分）1A术前骨盆片示Tronzo-EvansⅢ型股骨转子间骨折 1B，1C术后3 d正侧位片1D术后7个月骨盆片1E术后7个月拆除外支架后正位片

股骨转子间骨折是老年人常见的下肢骨折，往往因摔倒等低能量损伤所致，发病率约占四肢骨折的3.57%[4]。股骨转子间部位为松质骨，血供良好，经保守牵引治疗可获得骨性愈合，但患者多为高龄老人，体质虚弱，常合并高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、心肺肾功能不全等基础疾病，长期卧床易出现褥疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等严重并发症，髋内翻畸形及髋关节功能障碍等后遗症的危害也不容小觑。因此大部分学者建议对能耐受手术的股骨转子间骨折患者及早手术，以达到早日恢复患者肢体功能、减少并发症发生、降低死亡率的目的[5]。

DHS固定牢靠，同时具有加压和滑动的双重功能，能有效防止髋内翻，临床疗效显著，但术中剥离范围广泛、创伤大，术中出血多、手术时间长，围术期并发症屡见报道；Gamma钉、股骨近端髓内钉以及近几年出现的股骨近端防旋髓内钉均属于髓内固定系统，其主钉位于髓腔内，增强了骨折内固定的整体稳定性，尤其适用于骨质疏松及不稳定性骨折患者[6-7]，但髓内固定手术属于中等创伤术式，对患者的手术耐受能力有一定要求，部分合并内科基础疾病的弱体质患者难以耐受。

对于上述无法耐受DHS及髓内固定术式的弱体质股骨转子间患者，外固定架是一种较好的治疗选择。其优势主要体现在：①利于早期下地活动，避免长期卧床，减少相关术后并发症[8-10]。外固定架固定可靠，刘安庆等[11]对5种治疗股骨转子间骨折的固定方法（DHS、外固定支架、麦氏鹅头钉、单纯斯氏针、单纯骨牵引）进行生物力学评价，结果表明单臂外固定支架是除DHS之外固定最稳定、承载最大的固定器械。这种固定方式允许患者术后早期离床，加速骨折愈合，达到早期锻炼和早期康复的效果。本研究结果显示，Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者术后平均坐起时间（2±1）d，平均下床活动时间（14±3）d，Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者术后平均坐起时间（7±2）d，平均下床活动时间（35± 7）d，Sauders优良率为9/11，证实了上述观点。②手术切口小，手术时间短，对骨折周围生物学环境干扰少，出血少，符合微创原则[12]。孙贵耀等[13]对同一时期使用外固定架与解剖钢板治疗的老年股骨骨折患者进行比较，发现外固定架与解剖钢板固定在治疗结果上并无差异，但外固定架创伤更小；宋斌等[14]比较DHS与外固定支架治疗股骨转子间骨折的治疗效果，结果表明，与前者相比，后者具有手术安全、创伤小、失血量少、术后恢复快等优点。本组平均手术时间42 min，平均出血量16 mL，针孔切口均在1 cm以内，亦说明外固定技术手术风险小，手术禁忌证少，适用于高龄体弱、合并较严重内科疾病的患者。③操作简单，避免二次手术取出内固定，骨折愈合后可于门诊拆除外固定装置，痛苦小，费用低[15-16]。

为进一步加强固定的稳定性，我们在普通外支架的基础上联合采用单根骨圆针固定骨折端。此外，我们还借鉴了“品”字形打入固定针的优点[17]，但并非平行打入，而是令头颈部3根固定针相互形成约15°开口向外的夹角，构建成角固定，进一步增强了骨折固定的把持力以及骨折局部抗内翻、抗旋转、抗短缩的能力，防止外支架向外滑脱，固定更加稳定。

该术式也存在一些不足，主要表现在：外支架长期体外暴露，造成活动不便；远端针孔因肌肉牵拉常有疼痛感；易出现针道感染、支架松动等并发症；外固定架支撑骨折两端的力臂较长，固定稳定性不如髓内固定，偶有轻度髋内翻。术后采取规范护理、循序渐进地进行功能锻炼、骨折愈合后尽早拆除外支架等措施可予以避免。

为了保证手术质量，需要强调以下几点：①对于肌肉较发达、估计术中难以复位的患者，可于术前先行股骨髁上牵引，以纠正大部分骨折移位及松弛肌肉，便于术中手法复位；②自攻螺纹针只能通过手柄拧入，不可用电钻直接打入，否则螺纹针易滑脱，影响固定效果，导致手术失败；③3枚固定针绝对不能穿出股骨头，且需注意调整各固定针的方向和角度。

综上所述，经皮外支架联合单根骨圆针固定治疗兼顾了手术疗法与非手术疗法的优点，固定可靠，合理有效，达到了早期手术、早期功能锻炼、减少围术期并发症的目的，是并发内科基础疾病、难以耐受中等以上手术创伤的弱体质股骨转子间骨折患者相对积极的选择。

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1674-666X（2014）06-0363-05