后路手术治疗过伸位K线阳性颈椎后纵韧带骨化症的疗效

陈德纯，陈 宇，陈德玉

临床研究

后路手术治疗过伸位K线阳性颈椎后纵韧带骨化症的疗效

陈德纯，陈 宇，陈德玉

目的观察后路减压手术治疗过伸位K线阳性颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）的临床疗效。方法回顾性分析2005年2月至2012年1月第二军医大学附属长征医院收治的72例OPLL患者的临床资料，其中27例行椎板成型术、45例行椎板切除减压内固定术。根据OPLL骨化最高点相对于K线的位置，分为K线阳性组（标准侧位片K线阳性，39例）和过伸位K线阳性组（标准侧位片K线阴性但过伸位侧位片K线阳性，33例）。记录术前和术后1年两组患者的日本骨科学会（JOA）评分，计算恢复率。结果术后1年，K线阳性组JOA评分由术前的（11.3±2.9）分提高到（14.2±3.0）分（P＜0.05），过伸位K线阳性组JOA评分由术前的（10.5±1.8）分提高到（13.3±2.7）分（P＜0.05），但术前、术后JOA评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；K线阳性组和过伸位K线阳性组恢复率分别为（51±22）%和（44±23）%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对过伸位K线阳性颈椎OPLL患者施行后路手术可以获得与K线阳性患者相当的临床疗效。

颈椎；骨化，后纵韧带；减压术，外科；K线；后路手术

后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是引起颈脊髓慢性压迫的主要病因之一，病情呈进行性发展，手术率高，但手术入路的选择仍存在一定争议，目前尚无统一标准。Fujiyoshi等[1]基于OPLL患者颈椎曲度和骨化物椎管占位率等指标提出K线概念，认为K线与术后神经功能恢复有关，K线阴性者行后路减压手术很难获得满意的脊髓后方漂移和理想的神经恢复效果，因而建议对此类患者采用前路手术。但我们在临床实践中发现，标准侧位片K线阴性而过伸位K线阳性患者行后路手术效果满意。本研究通过回顾性分析2005年2月至2012年1月我科收治的72例OPLL患者的临床资料，旨在探讨后路减压手术治疗过伸位K线阳性OPLL的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者72例，男43例，女29例；年龄51岁～79岁，平均年龄59.2岁；病程4个月至21年，平均病程（11.4±2.7）个月。患者均存在不同程度的脊髓受压症状，其中肢体麻木、行走不稳53例；双手握力下降41例；精细动作障碍30例；上肢根性疼痛3例；大小便功能障碍5例。术式：椎板成型术27例、椎板切除减压内固定术45例，不同术式患者的骨化节段分布情况见表1。

1.2 分组

患者入院后均行正侧位和过伸过屈位X线片、CT及MRI检查。颈椎标准侧位X线片和过伸位侧位片上，C2与C7椎管中点的直线连线即为K线。K线阳性是指OPLL范围未超过K线；K线阴性是指标准侧位片OPLL范围超过K线，其中过伸位侧位片OPLL范围未超过K线者则定义为过伸位K线阳性。根据OPLL范围与K线关系将患者分为K线阳性组（39例）和过伸位K线阳性组（33例），两组患者的骨化节段分布情况见表1。K线阳性组椎管占位率较过伸位K线阳性组小（P＜0.05）。两组患者性别分布、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

1.3 随访及评价方法

术后即刻行颈椎正侧位X线片检查，术后3、6、12个月随访时行颈椎正侧位X线片及CT三维重建检查；采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分[2]进行评估，计算术后1年患者神经功能恢复率[（随访时JOA评分—术前JOA评分）/（17—术前JOA评分）× 100%]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用配对t检验或独立样本t检验；计数资料的比较采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 不同手术方式和K线分组患者手术节段分布情况（例）

表2 两组患者一般资料比较（±s）

表2 两组患者一般资料比较（±s）

分组n 年龄/岁 病程/月 椎管占位率/% 39 33女K线阳性组过伸位K线阳性组统计检验量P值16 13 --性别/例男23 20 χ2=9.736 0.952 58±12 62±11 t=1.133 0.331 12.3±2.6 10.2±2.1 t=0.875 0.461 44±17 50±15 t=2.361 0.030

2 结果

72例患者均获得有效随访，平均随访时间15.3个月（13～22个月），术后两组患者症状均有明显改善，术后1年，K线阳性组JOA评分由术前的（11.3±2.9）分提高到（14.2±3.0）分（t=2.273，P=0.095），过伸位K线阳性组JOA评分由术前的（10.5±1.8）分提高到（13.3±2.7）分（t=2.517，P=0.012）；但两组术后1年JOA评分比较，差异无统计学意义（t=0.478，P=0.771）。术后1年，K线阳性组和过伸位K线阳性组神经功能平均恢复率分别为（51±22）%和（44±23）%，两组比较，差异无统计学意义（t=1.820，P=0.097）。典型病例见图1。

3 讨论

OPLL是连接颈椎后方的纤维结缔组织出现异位钙化而成骨的病理状态。骨化发生后不断进展，特别是在50岁左右，进展最快。随着骨化范围的不断扩大，患者症状逐渐加重，其中部分患者进行性恶化，此时手术干预是最好的选择[2]。手术治疗的主要目的在于通过减轻或解除脊髓压迫，尽可能恢复颈椎的正常生理曲度和稳定性，为脊髓和神经功能的恢复创造良好环境。手术方式包括前路、后路及前后联合入路手术，其中前路手术可以直接切除脊髓前方骨性压迫，减压效果明显，疗效满意，但操作复杂，对术者技术、器械要求很高；后路手术为间接减压，通过弓弦原理间接解除OPLL对脊髓、神经根的压迫，也会取得较好的手术效果；前后联合入路一般在单一入路效果不理想时应用。

图1 过伸位K线阳性颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）后路椎管减压内固定手术前后影像学图片（男，61岁）1A术前标准侧位片示OPLL最高点超过K线 1B过伸位侧位片示OPLL最高点未超过K线 1C术前CT检查示椎管占位＞50%1D术后2个月X线片示颈椎前凸恢复良好

目前一般认为后路手术的适应证包括：骨化灶≥3个节段；累及C1、C2，或延伸至胸椎；椎管狭窄不超过50%；同时合并后方严重压迫等[3]。有学者对多节段（≥3个节段）连续型或混合型颈椎OPLL或伴椎管重度狭窄者实施前路减压手术，也取得较好的临床效果[4]。可见，手术入路的选择目前并无统一标准。Fujiyoshi等[1]提出K线概念，并将其作为一个预测OPLL患者手术预后的方法。他们对比发现，K线阴性患者行后路减压手术很难获得满意的脊髓后方漂移和理想的神经恢复效果，建议此类患者采用前路手术，效果更佳。随后，国内部分学者根据K线原理在临床上进行进一步论证，陈超等[5]回顾性分析后路手术治疗35例颈椎OPLL症患者的临床效果，结果显示K线阳性组患者的平均恢复率为64.2%，而K线阴性组为30.8%，作者认为术前利用K线这一简单实用的指标能有效预测OPLL患者后路减压手术的疗效，从而帮助术者选择合适的手术方式。刘晓伟等[6]对行后路减压的78例OPLL患者进行回顾性分析，结果表明，K线阳性组患者术后神经功能恢复率为68.2%，优于K线阴性组的38.8%。

我们在临床工作中发现，部分K线阴性的OPLL患者接受后路手术亦可获得较好的恢复效果，且动态位片提示其颈椎活动度较好，在过伸位时骨化块最高点由标准侧位越过K线转为未越过K线，即K线阴性转为K线阳性。本研究对这部分患者进行回顾性分析，结果显示：术后1年K线阳性组和过伸位K线阳性组JOA评分均较术前提高，但两组比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；K线阳性组和过伸位K线阳性组平均恢复率分别为（51±22）%和（44±23）%，两组比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

对于这一结果，我们考虑可能是与此类患者术前颈椎有一定活动度以及过伸位曲度对预后的影响有关。颈椎后路手术的目的在于解除压迫，恢复椎管容积，使前方受压迫的脊髓获得更多的退让和恢复空间。而颈椎曲度是影响颈椎后路手术的一个重要因素，减压术后颈椎部分异常曲度得以纠正，脊髓更多地后移，明显减轻了脊髓的弓弦效应[7]。Aita等[8]应用CT检查测量38例后路椎板成形术后的椎管大小及脊髓漂移程度，其中椎管矢状径在C5节段水平增加0.8 mm，平均脊髓横切面面积增加7.4%，硬膜囊及其内容物面积增加33.8%，脊髓中点平均后移2.8 mm，作者认为脊髓后移距离的合理掌握是保证椎管成形术疗效的前提。Yamazaki等[9]认为对于颈椎曲度＜10°的OPLL患者行后路减压，其解除压迫的效果不太理想，这提示颈椎如果不纠正到一定的曲度，疗效较差。Uchida等[10]认为颈椎后凸畸形是影响神经功能恢复一个非常重要的因素：如果颈椎后凸≥10°，那么最大限度地矫正后凸畸形才是获得神经功能恢复的保证。Machino等[11]统计超过500例患者手术前后的影像学资料，结果提示，每增加1.8°的矢状面曲度，术后颈椎活动度可保留87.9%。因此术前充分考虑患者的颈椎曲度有助于较好地判断预后。OPLL患者因韧带的固化限制了颈椎活动，颈椎活动度明显下降，部分患者还存在反曲畸形，这部分患者K线阴性比例较高[1]。本研究中过伸位K线阳性组患者其颈椎保留了一定的颈椎活动度，也就是术前仍具有一定的过伸位颈椎曲度，虽然术前标准侧位片表现为K线阴性，但术前存留的颈椎活动度在术中可部分矫正脊柱后凸或增加前凸，纠正一定的颈椎曲度，为脊髓获得了足够的退让空间，因此可获得与K线阳性组相当的手术效果。

总之，K线原理为OPLL患者在手术方式选择上提供了一个较好的参考指标[12]，K线阳性与过伸位K线阳性患者行后路手术减压均可取得较好的临床效果。

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Clinical efficacy of posterior surgery for cervical ossification of posterior longitudinal ligament with K-line positive in extension radiograph

CHEN Dechun,CHEN Yu,CHEN Deyu.Department of Spine Surgery,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of posterior surgery for cervical ossification of posteriorlongitudinalligament(OPLL)with K-linepositivein extension lateralX-ray film.Methods Seventy-two patients with cervical OPLL underwent posterior laminoplasty(27 patients)or laminectomy(45 cases)in Changzheng Hospital of the Second Military Medical University from February 2005 to January 2012, and their clinical data were reviewed retrospectively.According to the position relation of K-line and the range of OPLL,patients were classified into 2 groups,K-line positive group(OPLL not beyond K-line,39 cases)and group of K-line positive in extension radiograph(OPLL beyond K-line in normal lateral X-ray film but notbeyond K-line in extension lateral film,33 cases).Japanese Orthopaedic Association(JOA)scores before surgery and 1 year after surgery were recorded,the improvement rate was calculated.Results Average of JOA score in K-line positive group was improved from preoperative(11.3±2.9)to(14.2±3.0)at 1 year after operation(P＜0.05),the average score in group of K-line positive in extension radiograph was also improved from preoperative (10.5± 1.8)to(13.3± 2.7)at 1 year after operation(P ＜0.05);While the differences of preoperative, postoperative JOA scores between two groups had no statistical significance respectively(P＞0.05).The mean improvement rate was(51±22)%in K-line positive group and(44±23)%in group of K-line positive in extension radiograph,there is no statistical difference between two groups(P ＞0.05).Conclusion Cervical OPLL patients with K-line positive in extension X-ray film could achieve similar clinical outcome compared with K-line positive patients.

Cervical vertebrae;Ossification of posterior longitudinal ligament;Decompression,surgical; K-line;Posterior surgery

R681，R687.3

A

1674-666X（2014）05-0261-05

2014-07-25；

2014-09-07）

（本文编辑：张 辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.05.001

200433上海，第二军医大学附属长征医院骨科

E-mail：chendechun2001@163.com