单侧组合式外固定架治疗踝关节骨折脱位并软组织缺损

吴浩俊，陈 航，陈光华

单侧组合式外固定架治疗踝关节骨折脱位并软组织缺损

吴浩俊，陈 航，陈光华

目的探讨单侧组合式外固定架治疗踝关节骨折脱位并软组织缺损的疗效。方法回顾性分析2008年7月至2012年7月广东医学院附属医院收治的15例踝关节骨折脱位并软组织缺损患者的临床资料。入院行急诊清创、单侧组合式外固定架固定，创面二期修复，术后定期复查X线片，根据美国骨科足踝外科协会（AOFAS）踝关节功能评分系统对患者末次随访时踝关节功能进行评分。结果手术时间40～120 min，平均手术时间（79±24）min；邮票植皮13例、皮瓣移植2例，均全部成活；创面愈合时间17～42 d，平均愈合时间（23 ±7）d；随访时间12～36个月，平均随访时间（20±6）个月。无皮肤坏死、骨髓炎，无固定针松动、外固定失效等并发症；3例发生轻度针道及克氏针感染，对症处理后治愈。术后骨性愈合时间5～11个月，平均愈合时间（8.2 ±1.8）个月。末次随访时AOFAS踝关节功能评分：优9例、良4例、一般2例。结论对于踝关节骨折脱位并软组织缺损患者，单侧组合式外固定架可实现跨关节固定，具有固定牢靠、创面修复迅速、允许早期负重和功能锻炼等优点。

踝关节；踝损伤；脱位；软组织损伤；骨折固定术；外固定器

开放性踝关节骨折脱位患者的创伤面常有较严重的污染，并伴有不同程度的皮肤损伤和局部软组织挫伤，治疗较为困难。现对2008年7月至2012年7月我科收治的15例踝关节骨折脱位并软组织缺损患者的临床资料进行回顾性分析，观察单侧组合式外固定架的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年7月至2012年7月我科收治的15例踝关节骨折脱位并软组织缺损患者的临床资料，其中男9例，女6例；年龄21～53岁，平均年龄（37±10）岁；致伤原因：交通伤8例、重物砸伤5例、机器绞伤2例；侧别：左侧11例、右侧4例；按AO分型[1]和Gustilo分型[2]：C型7例、B型6例、A型2例，Ⅲ型14例、Ⅱ型1例；缺损面积4 cm×6 cm～10 cm×18 cm；合并伤：颅脑损伤8例、血气胸5例、失血性休克2例；受伤至手术时间为1～72 h，平均时间（19±18）h。

1.2 治疗方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉，术前、术中均给予抗生素，双氧水、生理盐水和稀释碘伏反复冲洗创面，彻底清创、复位骨折端。克氏针临时固定后行组合式外固定架（苏州爱德科技发展有限公司）固定：分别在胫骨干内侧面距骨折线3、6 cm处以垂直角度平行穿入2枚半螺纹钉，在内踝与跟骨结节中点的内侧至外侧穿入1枚半螺纹钉，第一跖骨中部的内侧至外侧穿入1枚半螺纹钉，置入固定夹和3根连接杆，呈“4”字形固定，以保持踝关节背伸90°，修复断裂的神经、血管和肌腱，无张力缝合以缩小创面；术中根据患者软组织条件行闭合或有限切开解剖复位，克氏针、空心螺钉、钢板固定内外踝及胫骨远端关节面骨块。采用负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）处理创面，间隔3～7 d后行再次或多次清创，待肉芽生长良好或创面坏死、感染基本控制后采用邮票植皮或皮瓣移植修复创面。

1.3 术后处理

术后常规抗感染治疗；碘伏消毒半螺纹钉周围皮肤，每日2次；练习各趾主动伸屈活动。术后常规拍摄X线片以确认复位情况，骨痂形成后即可拄拐杖部分负重行走，骨折线消失即可完全负重行走，患肢完全负重时骨折部位无疼痛或仅有轻微疼痛，即可去除外固定支架，然后嘱患者再扶拐行走1个月。末次随访时根据美国骨科足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）［3］踝关节功能评分系统评定患者踝关节功能恢复情况。

2 结果

手术时间40～120 min，平均手术时间（79± 24）min；邮票植皮13例、皮瓣移植2例，均全部成活；术后创面再次清创0～5次（平均2.5次）；创面愈合时间17～42 d，平均愈合时间（23±7）d；随访时间12～36个月，平均随访时间（20±6）个月。无皮肤坏死、骨髓炎，无固定针松动、外固定失效等并发症；3例患者发生轻度针道及克氏针感染，经换药及抗感染后完全愈合。术后骨性愈合时间5～11个月，平均愈合时间（8.2±1.8）个月。末次随访时AOFAS踝关节功能评分：优9例、良4例、一般2例。典型病例见图1。

3 讨论

开放性踝关节损伤通常由高能量损伤引起，骨折粉碎严重，往往伴有严重的软组织损伤[4-5]。复杂性踝关节开放性损伤治疗较为棘手，尤其是GustiloⅡ、Ⅲ型骨折[6]。本组15例患者中1例为GustiloⅡ型、14例为GustiloⅢ型，受伤至手术时间为1 h～3 d。对于这类损伤的早期急诊处理，首先是彻底清创，清除失去活力的组织和污染组织，减少感染的风险，为创面二期修复创造良好的条件。其次是解剖复位踝关节骨折并进行牢靠固定。对于创面小、早期彻底清创的GustiloⅠ型和部分GustiloⅡ型骨折，切开复位+钢板螺钉内固定能够恢复骨性解剖结构，防止关节面塌陷，疼痛性创伤性关节炎、关节僵硬等并发症发生率低，踝关节活动功能较满意，住院时间也有所缩短[7]；但过多剥离软组织往往引起难以控制的深部感染、感染性骨不连和内固定失败等[8-9]。

外固定支架固定技术则弥补了内固定技术的许多不足，也为开放性骨折创面皮肤缺损的后续治疗提供了保障。有学者认为，单边非跨关节外固定器固定术后患者有更好的踝关节和距下关节活动能力[10-11]；Calhoun等[12]运用带关节的单侧单边外固定支架进行固定，结果提示，该方法适用于低能量损伤，在主要骨块间仍有骨性连接情况下可以使用，但由于不能直接提供关节骨块和干骺端的固定连接，其稳定性的维持只能通过骨块之间的接触来完成，有时为了恢复力线可能会造成骨折块间分离，导致延迟愈合的发生。

图1 单侧组合式外固定架治疗右侧踝关节骨折脱位并软组织缺损手术前后图片（男，45岁，AO B型、GustiloⅢ型）1A术前侧位X线片 1B术前创面 1C～1D术中单边组合式外固定架固定，负压封闭引流材料覆盖创面 1E术后1个月创面愈合 1F术后1个月X线片

本组踝关节骨折合并脱位患者均伴有严重的软组织损伤，非跨关节固定较为困难，且固定半螺纹钉位于创面及骨折端周围，不利于感染的控制和创面的修复；早期的中立位固定显然更有利于损伤的关节囊及韧带的愈合。因此我们采用单侧组合式外固定架跨踝关节固定，分别在胫骨干内侧面距骨折线3、6 cm处以垂直角度平行穿入2枚半螺纹钉，在内踝与跟骨结节中点的内侧至外侧穿入1枚半螺纹钉，第一跖骨中部的内侧至外侧穿入1枚半螺纹钉，置入固定夹和3根连接杆，呈“4”字形固定。

与单平面外固定支架固定相比，该方法具有以下优点：①通过组合构成三维空间多平面外固定支架，抗压、抗前后弯和抗侧弯力强，具有良好的稳定性[13]。②有效固定干骺端骨折块，尤其是为粉碎性骨折提供了系统稳定性，利于早期负重，促进骨折愈合，减少非跨关节固定后半螺纹钉引起踝关节腔感染的风险。③根据患者软组织条件，通过闭合或有限切开进行解剖复位，采用克氏针、空心螺钉、钢板固定内外踝及胫骨远端关节面骨块以增强骨折复位后的稳定性，进一步促进骨折愈合，恢复踝关节术后的良好活动功能，减少创伤性关节炎的发生率[14]。

对于软组织缺损创面的早期处理，我们采用VSD技术在持续负压的状态下利用医用泡沫材料将创面的坏死组织及渗出物不断去除，改善创面微环境，减少组织对创面感染产生毒素及炎性物质的吸收，尽可能避免其对机体内环境的不良影响，以达到加速创面愈合、减轻肝肾负担的目的[15-16]。此外，本组患者首次清创后需要间隔3～7 d，根据创面情况再次或多次清创，直至创面坏死组织基本清除、感染控制、肉芽生长良好后再用皮片或皮瓣修复创面。其中对于非功能部位的大面积肉芽创面，为早期闭合创面，减少感染风险，我们多采用邮票植皮方式，原因是表层皮片较薄，生长所需条件低，在肉芽创面上生长容易[17]，供区愈合时间相对较快，无继发性瘢痕增生[18]等，临床效果较为满意；而对于功能位创面或合并肌腱、骨质外露的创面，通常需要采用皮瓣修复[19]。

总之，单侧组合式外固定架手术操作便捷、创伤小，术后可根据骨折端情况随时进行支架钢针的调整，以保证早期功能锻炼时骨折端的稳定。本组短期随访研究结果亦表明，外固定支架架空创伤处，骨折和创面可同步进行治疗，疗程明显缩短，具有允许早期负重和功能锻炼的优点，值得临床应用。

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（本文编辑：张 辉）

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Treatment of unilateral composite external fixator for fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect

WU Haojun,CHEN Hang,CHEN Guanghua.Department of Orthopaedics,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang,Guangdong 524001,China

CHEN Hang,E-mail:chenhan930@126.com

ObjectiveTo evaluate the outcome of unilateral composite external fixator for the treatment of fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect.Methods From July 2008 to July 2012,15 patients suffered from fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect were treated in the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College.All patients received emergency surgery of debridement and external fixation with unilateral composite external fixator after admission,and the open wound achieved two-stage repair.X-ray were taken for follow-up after the surgery,and at the last follow-up,function of ankle joint was evaluated by AmericanOrthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)scoring.Results The average operative time was(79±24)min (40-120 min).There were stamp skin grafting in 13 cases and flap transplantation in 2 cases,and skin graft survived in all patients.The average wound healing time was（23±7）d(17-42 d),and the average follow-up was（20±6）months(12-36 months).No necrosis of skin,osteomyelitis,pin loosening or external fixation failure occurred.There were only 3 patients of mild infection of pin site or Kirschner wire who were cured shortly after symptomatic therapy.The average bone union time was(8.2±1.8)months(5-11 months). According to AOFAS scoring,there were excellent in 9 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases at the last follow-up.Conclusion For fracture-dislocation of ankle joint with soft tissue defect,unilateral composite external fixator allows for transarticular fixation,rapid wound repair,as well as early weight-bearing and functional excise..

Ankle joint;Ankle injuries;Dislocations;Soft tissue injuries;Fracture fixation;External fixators

R683.425，R687.3

A

1674-666X（2014）05-0286-05

2014-07-15；

2014-08-11）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.05.005

524001广东湛江，广东医学院附属医院骨科

陈航，E-mail：chenhan930@126.com