Pemberton髂骨截骨术治疗发育性髋关节脱位73例临床分析

朱明雨

（曲靖市第一人民医院骨二科，云南 曲靖 655000）

·临床经验·

Pemberton髂骨截骨术治疗发育性髋关节脱位73例临床分析

朱明雨

（曲靖市第一人民医院骨二科，云南 曲靖 655000）

目的探讨Pemberton髂骨截骨术治疗发育性髋关节脱位的临床价值。方法回顾性分析2010年1月至2012年8月在我科手术治疗的发育性髋关节脱位患儿资料，73例患儿共计80髋，均经Pemberton髂骨截骨术治疗，观察术后并发症发生率，并比较治疗前后CE角、AI角及髋臼深度的变化，分析Pemberton髂骨截骨术的临床疗效及安全性。结果随访12～44个月，73例患儿均获得随访。疗效评定按Mckay标准，优为57髋(71.3%)，良为15髋(18.8%)，优良率90.1%。治疗后CE、AI角度及髋臼深度均较治疗前获得显著改善(P<0.05)，差异具有统计学意义。结论Pemberton髂骨截骨术在发育性髋关节脱位治疗中效果肯定，安全，并发症少，是治疗儿童发育性髋关节脱位的重要术式。

Pemberton；截骨术；髋关节；儿童；发育性脱位

发育性髋关节脱位应尽早诊治，一般年龄低于3岁的患儿常选择保守治疗，失败后再进行手术干预，而超过3岁的患儿由于髋关节及周围软组织病变严重，保守治疗失败率较高，特别是TonnisⅢ级以上的发育性髋关节脱位，常采取手术治疗，包括Dega髋臼成形术、Chiari骨盆内移截骨术、Staheli髋臼扩大术、Salter术式及Pemberton髂骨截骨术等[1]。Chiari骨盆内移截骨术、Staheli髋臼扩大术等手术因并发症较多，临床已较少使用，多采用Salter或Pemberton髂骨截骨术[2]。Salter术式受就诊年龄、髋臼指数等方面限制，应用较少。我科采用Pemberton术式治疗3～12岁患儿积累了一定的经验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2010年1月至2012年8月在我科手术治疗的发育性髋关节脱位患儿资料，入选患儿均采用Pemberton髂骨截骨术，共计73例(80髋)纳入本次研究。年龄3.5～12.7岁，平均(8.2±2.6)岁，其中女性51例，男性22例；66例单侧髋关节脱位，7例双侧髋关节脱位均为女性患儿；根据Tonnis分级标准评定脱位情况[3]：54髋为Ⅲ级，26髋为Ⅳ级；X线检查结果提示中心边缘角(CE角)范围为-34.5°～-54.3°，平均-(44.8±11.2)°；髋臼指数(AI角)范围为40.4°～62.6°，平均(51.5±10.9)°；髋臼深度为2.1～10.9 mm，平均(6.5±2.2)mm。

1.2 治疗方法患儿仰卧位并垫高患髋约30°，采用Smith-Peterson路径做皮肤切口，经缝匠肌、阔筋膜肌间隙离断股直肌直头并向下翻转，松解挛缩的臀中肌，暴露髋关节囊前方视野。近小转子处切断髂腰肌，分离关节囊和外展肌的间隙，暴露关节囊内侧及下方视野。舌状切开关节囊进行复位，切开髂骨翼软骨，游离髂骨内、外板，暴露坐骨大切迹内、外侧视野。分别从髂前下棘上1 cm处经髂骨内、外板弧形截骨，外板至髂坐骨交界处，内板至髂耻骨交界处，凿至内、外板并对两截骨线会师。在C臂机引导下截骨，使截骨面达“Y”形软骨，并以“Y”形软骨为轴，截骨远端髋臼顶壁向前、外旋转下牵。在截骨间隙置入楔形自体髂骨块或同种异体皮质骨板，对Tonnis分级Ⅲ°、Ⅳ°患儿，术中股骨近端短缩截骨作为支撑。股骨颈前倾角患儿行股骨近端旋转截骨。术毕，改良Batchelor石膏固定，嘱患儿家属术后2周可开始恢复性锻炼，从练习坐起等简单锻炼开始，达到早期屈髋功能锻炼；8周拆除石膏，并在不负重情况下进行功能锻炼；12周后复查X线片，若骨盆截骨部位愈合，可练习站立位屈髋下蹲等。

1.3 疗效评价术后通过电话或门诊等方式随访，询问有无疼痛、跛行等症状，检查髋关节活动度以及Trendelenburg征。定期复查X线片，并采用国际公认的Mckay髋关节功能评定标准及Severin髋关节影像学评定标准[4]，比较术前及末次随访时CE角、AI角及髋臼深度的变化。

1.4 统计学方法研究数据均采用SPSS17.0软件分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，手术前后CE、AI角度及髋臼深度差异比较采用t检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访12～44个月，平均(22.6±10.1)个月，73例患儿均获得随访。疗效评定按Mckay标准，术后髋关节功能分布如下：优57髋(71.3%)，良15髋(18.8%)，可6髋(7.5%)，差2髋(2.5%)，优良率为90.1%。影像学复查后按Severin标准评定，术后优55髋(68.8%)，良16髋(20.0%)，可7髋(8.8%)，差2髋(2.5%)，均为完全脱位，优良率为88.8%，未出现股骨头坏死等严重并发症。治疗前后CE、AI角度及髋臼深度变化比较见表1，结果提示CE、AI、髋臼深度均较治疗前获得显著改善(P<0.05)，差异具有统计学意义。

表1 治疗前后CE、AI角度及髋臼深度变化比较(±s)

表1 治疗前后CE、AI角度及髋臼深度变化比较(±s)

3 讨论

Pemberton髂骨截骨术也可称为Pemberton髋臼成形术，是Pemberton首先提出并运用于临床的，国内部分学者认为其适应证较窄，一般为年龄超过6岁，耻骨联合已闭合而髋臼“Y”形软骨未闭合的发育性髋关节脱位儿童。国外临床研究发现年龄并不是Pemberton髂骨截骨术的限制，而且相对于Salter骨盆截骨术具有较多的优势，在比较Salter骨盆截骨术与Pemberton髂骨截骨术治疗18个月～6岁发育性髋关节脱位患儿的临床疗效，结果提示当患儿髋臼指数超过45°时，经Salter骨盆截骨手术治疗的患儿髋臼指数降低幅度较小，术后容易残留髋臼发育不良或再次脱位，而Pemberton髂骨截骨术改善髋臼指数幅度较大，术后患儿的骨盆环稳定性较好，骨盆截骨处很少使用内固定[5]。本次研究支持上述观点。73例患儿均获得随访，术后优良率为90.1%，治疗前后CE、AI角度及髋臼深度均较治疗前获得显著改善，一旦儿童的骨骼发育趋于成熟，截骨矫形、关节成形等外科手术治疗即为临床干预的最佳选择，其他治疗方式的长期预后都比不上患儿提前启动外科治疗[6]，Pemberton髂骨截骨术治疗可作为髋臼指数>45°或头臼明显不称的发育性髋关节脱位患儿首选治疗方式。

髋臼是由“Y”形软骨相邻的髂骨、耻骨以及坐骨骨化形成，以上结构分别髋臼上壁、前壁以及后壁，Pemberton髂骨截骨术是以髋臼未闭合的“Y”形软骨为铰链进行截骨，一般从髂前下棘开始，沿内、外板向髂骨后方弧形截骨，并保持截骨线与关节囊附着处距离1 cm。Pemberton髂骨截骨术对手术操作要求很高，截骨后髋臼的形状与容积发生了改变，而且髋臼顶壁旋转下翻[7]会影响关节功能恢复。此外，髋臼上部对股骨头压力增大，术后易并发股骨头无菌性坏死。我们在手术中有如下体会：①在髋臼后方截骨位置较深，需要考虑与前方截骨线的延续性等因素，尤其是接近“Y”形软骨时，骨刀操作不当易进入坐骨大切迹，使不完全性骨盆截骨变成完全性截骨，导致手术失败。手术应尽量在髋臼后方沿关节囊外侧剥离髂骨外板骨膜，同样，沿髂骨内板截骨时应剥离内侧骨膜，从而清晰显露髂耻隆起，使坐骨大切迹完全暴露；在髂坐骨交界处截骨并作为髂骨外板截骨线的后方标志，从而有效防止完全性截骨发生，避免手术失败。②分清真臼与假臼，一般顺着圆韧带容易找到真臼，而且有较多软组织阻挡，彻底清除真臼内软组织并扩大内后、内下侧壁，增加包容性，由于儿童处于生长发育旺盛期，不会影响软骨发育[8]。③复位后利用1枚克氏针自股骨粗隆经股骨颈、股骨头至髋臼行内固定，可有效增加股骨头压力，降低复位后肌肉收缩并保证关节囊在无压力条件下修复，降低关节囊松动，防止股骨头再次脱出。④对于股骨颈前倾角较大、复位后下肢出现内旋畸形的患儿须经股骨粗隆下旋截骨恢复下肢功能体位，复位后对比两侧肢体长度控制截骨长度，以免出现短肢畸形、跛行。

本次研究随访期间未出现严重并发症，仅2例患儿完全脱位，可能原因：①术前牵引时间不够，关节囊、肌肉等软组织未充分松弛，股骨头下降幅度小。②2例患儿均为开展Pemberton髂骨截骨术早期，可能与经验不足，未将髋臼软组织彻底清理，内后、内下壁扩大范围有限，股骨头包容不足等因素有关。而且治疗失败患儿年龄分别为9岁、10岁，随着年龄增加患儿髋关节发育更差[9]，手术治疗效果有限。

综上所述，Pemberton髂骨截骨术在发育性髋关节脱位治疗中效果肯定，适应年龄范围较宽，手术并发症少，是治疗儿童发育性髋关节脱位的重要术式，值得临床推广。

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Clinical curative effect of pemberton joint capsule around the iliac osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip:a report of 73 cases.

ZHU Ming-yu.The Second Department of Orthopedics,Qujing First People's Hospital,Qujing 655000,Yunnan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical application of pemberton joint capsule around the iliac osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip.MethodsFrom 2010 January to 2012 August,73 patients(80 hips)with congenital dislocation of the hip in our department were studied retrospectively.The 80 hips with congenital dislocation were received pemberton joint capsule around the iliac osteotomy treatment.The CE corner,AI angle and depth of acetabulum were compared before and after treatment.ResultsAll patients were followed up for 12～44 months.Based on Mckay clinical grading standard,the clinical effect was excellent in 57 hips(with the excellent rate of 71.3%)and good in 15 hips(with the good rate of 18.8%).The excellent and good rate was 90.1%.The CE angle,AI angle and the acetabular depth improved significantly after treatment,compared before treatment.ConclusionThe curative efficacy of pemberton joint capsule around the iliac osteotomy for congenital dislocation of the hip is favorable and relatively safe,which is worthy of clinical application.

Pemberton;Joint capsule around the iliac osteotomy;Hip;Children;Developmental dislocation

R684.7

A

1003—6350（2014）07—1037—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0402

2013-10-07)

朱明雨。E-mail：zhumkejg@163.com