2型糖尿病患者合并尿路感染的临床特点及病原菌耐药性分析

朱俊，刘翔，郑谌

（马鞍山市中心医院内分泌科，安徽 马鞍山 243000）

·临床经验·

2型糖尿病患者合并尿路感染的临床特点及病原菌耐药性分析

朱俊，刘翔，郑谌

（马鞍山市中心医院内分泌科，安徽 马鞍山 243000）

目的分析2型糖尿病合并尿路感染（DM-UTI）患者的临床特点、常见致病菌种类及其耐药性。方法选取48例2型糖尿病合并尿路感染（DM-UTI）患者和50例尿路感染患者为研究对象，分别纳入观察组和对照组，比较两组患者的临床特点，病原菌分类的差异，分析观察组主要病原菌的耐药性。结果①观察组患者平均年龄(70.4±10.3)岁，女性比例更高，无症状细菌尿较为常见。观察组BUN、Cr水平均高于对照组，平均住院时间和2种以上的抗生素联合治疗比例显著高于对照组，其差异均具有统计学意义(P<0.05)。②观察组尿液中培养出55株病原菌，以G-杆菌最多见(68.8%)，共33株，主要包括大肠埃希菌24株，肺炎克雷伯菌5株，铜绿假单胞菌4株；其次为G+球菌15株(31.3%)，真菌6株(12.5%)和支原体1株(2.1%)；两组病原菌中G-杆菌比例差异无统计学意义，但观察组病原菌中G+球菌，真菌以及2种病原菌混合感染的比例高于对照组，而支原体比例降低，其差异均具有统计学意义(P<0.05)。③G-杆菌对各类药物均呈现不同程度的耐药性，大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林高度耐药；两者均对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感，对头孢他啶较敏感；铜绿假单胞菌耐药性较高，仅对亚胺培南、美罗培南敏感。结论2型糖尿病合并尿路感染患者多为高龄，且女性患者比例更高，无症状细菌尿较常见，临床多有肾功能受损，治疗时间较长，多需2种或2种以上抗生素联合治疗。

2型糖尿病；尿路感染；病原菌；耐药性

尿路感染(UTI)是除呼吸道感染外门诊、住院患者中最常见的感染性疾病，约50%以上的女性曾有尿路感染病史，典型临床表现包括发热，膀胱刺激征如尿急、尿频、尿痛等，以及耻骨上压痛，甚至可引起菌血症，急、慢性肾功能不全等[1]。2型糖尿病患者发生UTI的危险度是正常人群的10倍[2]，国内外大量学者均认为糖尿病可使尿路感染率上升，而且糖尿病合并尿路感染(DM-UTI)的病原菌与单纯UTI不同，且对多种药物的耐药性增加。本文旨在分析DM-UTI患者的临床特点、常见致病菌种类及其耐药性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月至2013年6月我院治疗的UTI患者为研究对象，其中我科48例DM-UTI患者纳入观察组，并于肾内科及泌尿科随机抽取50例非2型糖尿病的UTI患者纳入对照组。共纳入男性38例，女性60例，年龄34～78岁，部分患者以尿频、尿急、尿道口烧灼痛等膀胱刺激症状就诊。

1.2 诊断标准(1)2型糖尿病(T2DM)诊断标准：患者具有糖尿病的症状，口干、多饮、多尿，无其他原因引起的体重下降，空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L，OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L。(2)UTI的诊断标准：清洁中段尿经细菌培养，结果提示菌落数≥105ml，尿沉渣镜检，每视野下白细胞超过5个。镜检白细胞数低于5个，再次行尿菌计数检查，如菌落数≥105ml，且细菌种类相同，可以确诊。或者膀胱穿刺尿培养结果提示阳性。所有患者均排除其他器官的功能障碍或严重感染，排除泌尿系结石、畸形，除外糖尿病急性并发症如糖尿病酮症、高渗等，排除其他引发泌尿系感染干扰因素，除外妇科炎症、妊娠、男性前列腺增生等。

1.3 研究方法比较两组患者的临床特点，病原菌分类的差异，分析DM-UTI患者主要病原菌的耐药性。临床特点包括平均年龄、性别组成、血脂水平、肾功能、无症状细菌尿、平均住院时间以及抗生素使用情况。病原菌均取自尿液标本，在临床医师指导下，患者使用抗生素前采集，未留置导尿管患者取清晨第一次清洁中段尿，留置导尿管患者夹管6 h后取样。细菌培养及鉴定按照《全国临床检验操作规程》进行，培养基、细菌鉴定及药敏测试版均为VITEK-AMS细菌鉴定系统(法国生物梅里埃)。药敏试验采用K-B纸片扩散法，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC 27853，粪肠球菌ATCC51299。

1.4 统计学方法计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，均采用SPSS13.0软件包分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床特点比较两组患者平均年龄、性别、TG水平、无症状细菌尿比例，BUN、Cr水平，平均住院时间，联合使用抗生素比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示DM-UTI患者多为高龄，且女性患者比例更高，无症状细菌尿较常见，临床多有肾功能受损，治疗时间较长，多需2种或2种以上抗生素联合治疗，见表1。

2.2 两组尿路感染病原菌分类的比较观察组尿液中培养出55株病原菌，以G-杆菌最多见(68.8%)，共33株，主要包括大肠埃希菌24株，肺炎克雷伯菌5株，铜绿假单胞菌4株；其次为G+球菌15株(31.3%)，真菌6株(12.5%)和支原体1株(2.1%)；G+球菌主要为粪肠球菌10株，金黄色葡萄球菌5株。7例(14.9%)患者出现2种病原菌混合感染。对照组培养出病原菌51株，也以G-杆菌最常见(70.0%)，其次为G+球菌(14.0%)、支原体(14.0%)、真菌(2.0%)；两组致病菌中G+球菌，真菌2种病原菌混合感染、真菌感染比例差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 观察组常见G-杆菌耐药性分析G-杆菌对各类药物均呈现不同程度的耐药性，大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林高度耐药；两者均对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感，对头孢他啶、阿米卡星较敏感；铜绿假单胞菌耐药性较高，仅对亚胺培南敏感，见表3。

表1 两组患者的临床特点比较

表2 两组尿路感染病原菌分类的比较[株（%）]

表3 观察组常见G-杆菌耐药性分析[株（%）]

3 讨论

3.12 型糖尿病患者合并尿路感染的临床特点本次研究发现，尿路感染在2型糖尿病患者中较为常见，尤其是女性患者，其临床特征包括无症状菌尿，病程较长，可造成肾功能受损，治疗需多种抗生素联合使用等，与其他学者研究相符[3]。我们认为DM-UTI的临床特点与以下几个因素有关：①2型糖尿病患者尿糖浓度较高，作为天然的培养基为病原菌定植创造了条件，如合并排尿不畅、尿潴留等症状，尿液中葡萄糖含量增多，细菌对尿路上皮黏附力增强，易引起尿路感染[4]。②糖尿病患者由于长期代谢紊乱，低蛋白血症，机体免疫功能降低，正常的防御能力下降，杀菌作用减弱。有报道指出，高血糖可引起体内糖脂代谢紊乱，白细胞趋向性以及吞噬功能减弱，导致炎症因子水平失衡，如抑制T淋巴细胞功能，降低IL-2水平，而提高IL-6和IL-8水平，引起机体抗感染能力下降。③老年女性DM-UTI患者卵巢功能降低，雌性激素水平下降，可影响泌尿生殖系统pH值，而女性泌尿系统的生理结构也易受细菌感染[5]。④糖尿病病程较长可引起糖尿病肾病等泌尿系统并发症，如肾炎、神经源性膀胱、尿潴留等，个别患者需留置导尿管等侵入性操作治疗，引起泌尿系统上皮受损，提高了感染的风险。⑤随着年龄增长，机体各系统功能衰退，抗感染能力下降[6]。老年DM-UTI尿路感染更为复杂，例如肾盂肾炎、膀胱炎以及肾周脓肿等，甚至引起呼吸系统感染等。

3.2 病原菌种类及耐药性DM-UTI病原菌以G-杆菌最多见(68.8%)，远高于革兰阳性球菌，主要包括大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌；其次为G+球菌15株(31.3%)，主要为粪肠球菌和金黄色葡萄球菌；7例(14.9%)患者出现2种以上病原菌混合感染。比较两组患者病原菌分类，G-杆菌比例差异无统计学意义，但观察组中G+球菌、真菌以及2种病原菌混合感染的比例高于对照组，而支原体比例降低，与国内文献报道一致[7]。大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、粪肠球菌均为肠道的正常菌群，在患者免疫力低下，肠道微生态失衡的情况下，正常菌群定位转移，进入泌尿系统繁殖，引起尿路感染[8]。有学者研究发现，大肠埃希菌表面特殊结构如伞状物、菌毛等可牢固粘附尿路上皮细胞，并可扩张输尿管，抑制其平滑肌蠕动，使尿液不能冲走细菌，其特殊的粘附性是UTI的重要原因[9]。近年来DM-UTI患者中G+球菌中粪肠球菌和金黄色葡萄球菌比例显著升高，且真菌感染比例也较高，需引起临床学者的重视，可能是DM患者多有反复感染及治疗史，应用广谱抗生素、激素及免疫抑制剂较频繁，使这类致病菌感染率呈上升趋势。

观察组主要的G-杆菌耐药性分析结果提示，对氨苄西林的耐药性很高，肺炎克雷伯菌为100.0%，提示氨苄西林已不适合DM-UTI患者治疗[10]。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中均有产ESBLs菌株，对氨曲南、3代头孢菌素呈现高耐药性，对4代头孢菌素也呈现耐药性，提示DM-UTI患者临床治疗中滥用头孢类药物现象较为严重。本研究提示大肠埃希菌对环丙沙星耐药率为62.5%，由于氟喹诺酮类药物临床应用逐年增加，虽然疗效显著，到也引起细菌耐药性不断增加，与国内文献报道一致[11]。为减少ESBLS菌株产生，临床治疗中应避免长期使用3代头孢菌素、喹诺酮类药物，或者同类抗生素频繁更换。碳青酶烯类药物对大部分病原菌较敏感，但极易引起菌群失调。因此，我们认为除非用于治疗产ESBLS菌株引起的感染，否则应慎用，避免造成真菌二重感染。有学者报道部分地区已发现革兰氏阴性杆菌对碳青霉烯类药物耐药，并呈扩散趋势[12]，本次研究中仅发现极少数铜绿假单胞菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药，可能与其可产生碳青霉烯酶，细菌外膜蛋白丢失及其他耐药机制有关[13]，应引起我们的高度重视。

综上所述，对于DM患者应警惕其发生UTI的可能，DM-UTI多为高龄，且女性比例高，无症状细菌尿常见，多有肾功能受损，大肠埃希菌仍然为尿路感染的主要病原菌，需重视G-杆菌对碳青霉烯类药物的耐药情况，应给予细菌培养、药敏试验，并强化临床合理用药，做好预防与控制措施。

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B

1003—6350（2014）07—1012—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0391

2013-08-15)

朱俊。E-mail：zhujunnng@163.com