彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓的诊断和疗效评估中的应用

方少兵，陈明，刘衍斌，叶春媚

（南方医科大学附属深圳宝安人民医院超声科，广东 深圳 518100）

·论著·

彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓的诊断和疗效评估中的应用

方少兵，陈明，刘衍斌，叶春媚

（南方医科大学附属深圳宝安人民医院超声科，广东 深圳 518100）

目的评估二维及多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的价值及其在治疗随访中的意义。方法对临床诊断为下肢深静脉血栓的43例患者进行超声检查，仔细探查其是否有血栓；观察血管内径，血栓的位置、大小、回声，管腔内血流情况；超声随访治疗后血管再通情况。结果43例临床考虑下肢深静脉血栓患者超声检查，其中40例确诊下肢深静脉内血栓，3例无下肢深静脉血栓。病变仅累及单支血管14例，出院当日复查12例完全治愈，管腔完全再通，另2例后期随访再通。26例累及多支血管病变者出院前复查超声示血管变细，管腔部分再通，患者症状明显缓解；出院后随访一年，结果显示1例并发对侧下肢深静脉血栓，2例病情反复，迁延不愈；其余都明显好转。结论超声检查下肢静脉直观、准确、无创、可重复，已经成为下肢深静脉血栓的诊断和治疗随访中必不可少的影像学方法。

下肢深静脉血栓；多普勒超声；肺栓塞

下肢深静脉血栓(Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)形成是指由于静脉内膜损伤、血液淤滞、血液高凝状态等原因造成血液在深静脉不正常的凝结。栓子脱落可引起急性肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)，威胁患者的生命；它会引起静脉血栓形成后综合征，长期影响患者的生活质量。防止肺动脉栓塞、恢复静脉血流、预防血栓复发是LEDVT三大治疗目的[1]，因此，早期发现、及时干预尤其重要。彩色多普勒超声因其图像直观、清晰，具有很高的敏感性，不但能识别血管内血栓形成的类型，包括完全或部分性栓塞以及因此而引起的血管壁损伤等情况，而且能提供其血流动力学方面的变化，对临床选择治疗方案、客观评价疗效提供了一个较为直观的观察指标[2]。本文旨在评估二维及多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的价值及其在治疗随访中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2010年8月至2011年7月间临床诊断为下肢深静脉血栓的43例患者进行超声检查，其中40例患者经下肢深静脉彩色多普勒超声证实为下肢深静脉血栓形成。患者年龄17～70岁，平均(45.0±13.5)岁，受伤时间最短6 h，所有患者均住院接受抗凝溶栓治疗，标准治疗周期为14 d，视患者有无肺栓塞等并发症适当调整治疗周期。14例病变仅累及单支血管，26例累及多支血管病变。临床表现为肢体肿胀：呈弥漫性水肿或发生股青肿、股白肿；皮温改变：患侧皮温明显高于对侧；体温改变：体温升高，一般不超过39℃；肢体疼痛：腹股沟及大腿内侧深静脉走行处深压痛，小腿三头肌肉压痛，Homan征阳性(足背屈时激发腓肠肌疼痛)。

1.2 方法仪器采用Philipe IE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，7.5 MHz。取仰卧位，双下肢适当屈膝外展，沿着深静脉走行，在髂外静脉、大隐静脉入口处、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、腓肠肌及比目鱼肌静脉进行连续性纵、横切面扫查适当调节仪器，以显示最佳的血管超声图像。探查重点为小腿段深静脉。二维超声观察静脉管壁是否光滑，管腔内有无异常回声，辅以Valsalva试验，探头加压试验及挤压肢体远端试验，彩色及频谱多普勒观察血流充盈情况、频谱形态、有无呼吸相变化和返流。

1.3 疗效标准治愈：下肢肿胀、疼痛完全消失，彩色多普勒超声检查示下肢深静脉复通。可有部分附壁血栓。显效：下肢疼痛消失，肿胀明显消退(治疗前患侧大小腿周径比健侧大小腿周径所增加的数值，治疗后减少75%以上)，彩色多普勒超声检查示下肢深静脉回流通畅，静脉内有血栓残留，管腔再通超过50%。有效：下肢疼痛消失，肿胀明显消退。彩色多普勒超声检查示下肢深静脉回流通畅，静脉内有血栓残留，管腔再通<50%。无效：下肢疼痛无消失，肿胀无消退，彩色多普勒超声检查示下肢深静脉回流不通畅。

2 结果

2.1 下肢深静脉血栓的分布情况及治疗后随访结果本组40例LEDVT患者中，累及2支以上深静脉26例，累及单支深静脉14例。40例患者中急性血栓19例，其余为亚急性及慢性血栓。患者入院常规治疗14 d后复查超声。累及单支深静脉的14例患者中有12例治愈或显效，累及多支病变的26例中13例治愈或显效；出院后一年随访结果示1例又并发对侧下肢深静脉血栓，2例病情反复，迁延不愈；其余都明显好转。

2.2 声像图表现下肢深静脉血栓不同阶段表现不同：急性血栓指两周以内的血栓，血栓形成后几小时到几天之内表现为无回声，1周后回升逐渐增强成低回声，边界平整。血栓处静脉管径明显扩张，管腔不能被压瘪。血栓可自由飘动或随肢体挤压而飘动。彩色多普勒超声无血流信号或探及少量血流信号。亚急性血栓是指数周以后的血栓。慢性血栓是指数月至数年的血栓。血栓变为中强回声甚至强回声，边界不规则。病程很长的血栓机化后可表现类似动脉粥样硬化的斑块回声。彩色多普勒超声可测得点条状血流信号，偶可测得频谱。静脉内径比正常小，内壁毛糙、增厚。根据静脉血栓再通程度不同，血流信号的充盈程度不一。再次血栓形成时可探及管腔内低回声和强回声，血流通过障碍，彩色血流充盈缺损或呈点条状彩色血流。瓣膜增厚、扭曲，活动僵硬或固定；会继发瓣膜功能不全、测值循环建立等。下肢深静脉血栓典型血流图谱见图1。

图1 多普勒超声下下肢深静脉血栓典型血流图

2.3 血栓形成的因素本组40例患者中创伤和手术后患者11例(27.5%)，占首位，其次为心脑血管疾病8例(20%)，久卧7例(17.5%)及糖尿病7例(17.5%)。其他因素7例(17.5%)。

3 讨论

正常情况下我们人体血液中存在着相互拮抗的凝血系统和抗凝血系统(纤维蛋白溶解系统)。生理状态时，血液中的凝血因子不断地被激活，从而产生凝血酶，形成微量纤维蛋白，沉着于血管内膜上，但这些微量的纤维蛋白又不断地被激活了的纤维蛋白溶解系统所溶解，同时被激活的凝血因子也不断地被单核吞噬细胞系统所吞噬。上述凝血系统和纤维蛋白溶解系统的动态平衡，既保证了血液有潜在的可凝固性又始终保证了血液的流体状态。然而，在某些能促进凝血过程的因素作用下，如骨折及手术，可造成下肢血管壁的广泛损伤。血管内皮损伤后激活了内源性凝血机制，使血小板凝聚性增强，凝血因子增加，纤维蛋白溶解酶活性下降，同时直接激活外源性凝血机制，打破上述动态平衡，促使静脉血栓形成[3]。

LEDVT是骨折、大手术、肿瘤及其他慢性病患者的主要合并症[4]，Zhao等[5]报道术后DVT发生率为27.8%，本组病例与其比较接近。有学者认为，下肢DVT形成与季节、免疫系统异常，甚至自身免疫疾病有一定的相关性，认为上半年发病率低于下半年，而3月份的发患者数往往高于上半年平均水平[6]。

采用多普勒超声技术诊断LEDVT敏感性和准确性较高。以往静脉造影一直被视为是诊断LEDVT的金标准，但由于其是一种侵入性检查，对肾功能不全或对造影剂过敏的患者将引起不良反应；价格昂贵；过程中的X射线也会对医患双方造成辐射损伤，不宜重复检查和长期追踪观察；造影提供的是静脉解剖方面的信息，不能提供血流动力学变化。由于以上原因，因此静脉造影通常不作为诊断LEDVT的一线检查方法。有学者认为[7]无论是否存在下肢深静脉血栓，外伤性骨折患者术前常规彩超筛查下肢深静脉是预防致死性肺栓塞非常重要的手段。彩色多普勒超声作为一种无创伤性检查方法，成为急性下肢深静脉血栓的主要检查方法。本组病例均根据临床症状结合彩超而确诊。值得注意的是，在检查中要仔细探查，孤立性小腿深静脉内血栓很容易被漏诊，因此要常规检查小腿肌肉静脉，有报道称，若不常规扫查小腿肌肉静脉，将遗漏74.1%孤立性小腿深静脉血栓。譬如前面所提及的外地来深圳探亲的老年女性患者，多次因肺栓塞在当地就医，直到来我科彩超检查，方发现腓肠肌静脉内血栓是肺栓塞栓子的真正来源。有学者认为，比目鱼肌静脉是小腿深静脉血栓最常见的起源部位[8]。因此，对小腿肌肉静脉丛常规检查至关重要。

综上所述，彩色多普勒超声有实时、动态、直观、无创、重复性强等特点，对LEDVT形成的诊断价值早已获得公认，既可显示血管的解剖结构，又能观察血流动力学情况，这是X线静脉造影难以实现的，只要仪器分辨率达到要求，操作者经验丰富且细心、仔细，多能准确诊断。

[1]洪素萍,薛先群.老年患者髓关节置换术后循环压力泵预防深静脉血栓的效果观察[J].海南医学,2013,24(7):1084-1086.

[2]邓迎红,潘玲.彩超诊断下肢深静脉血栓的意义[J].海南医学, 2011,22(10):122-124.

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[4]周斌,尚丹,李毅清,等.下肢深静脉血栓形成的季节性分析[J].华中科技大学学报(医学版),2009,38(2):273-276.

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[8]许涛,郭瑞君,李湛,等.妇科手术后下肢深静脉血栓超声特点及其引发肺栓塞危险性的初步研究[J].中国超声医学杂志, 2009,25(12):1143-1146.

Application of color Doppler ultrasound in the diagnosis of deep venous thrombosis and in the evaluation of clinical efficacy.

FANG Shao-bing,CHEN Ming,LIU Yan-bin,YE Chun-mei.Department of Ultrasound,People's Hospital of Bao'an Shenzhen,the Affilated Hospital of Southern Medical University,Shenzhen 518100,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo assess the value of two-dimensional and Doppler ultrasound in the diagnosis of deep venous thrombosis and its significance in the follow-up of treatment.MethodsForty-three patients with clinical diagnosed as deep venous thrombosis were careful explored for thrombosis by ultrasound.The position of the vessel diameter,blood clots,size,echo,and blood flow in the lumen were observed.Vascular recanalization was followed up after treatment by ultrasound.ResultsOf the 43 patients,40 were confirmed with deep venous thrombosis by ultrasound,3 were confirmed without deep vein thrombosis.Lesions involved only single-vessel in 14 cases,of which 12 were cured at discharge,with lumen completely recanalized,and 2 were recanalized in late follow-up.Ultrasound showed that the blood vessels became thin in 26 cases involved multi-vessel disease before discharge review,with part of the lumen recanalizated and symptoms relieved.After one year of follow-up,1 patient was found complicated with contralateral lower extremity deep venous thrombosis after hospital discharge,2 patients with disease recurrence and delayed heal,and the rest were significantly improved.ConclusionUltrasound is intuitive,accurate,non-invasive,repeatable,which has become the essential imaging methods for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis.

Deep venous thrombosis;Color Doppler ultrasound;Pulmonary embolism

R445.1

A

1003—6350（2014）07—0980—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0380

2013-10-25)

深圳市宝安区科技计划项目（编号：2012037）

方少兵。E-mail：fsb626@163.com