常规超声及超声造影在肝脏占位性病变穿刺活检中的应用价值

战勇，于晓玲，梁萍，刘方义，程志刚，韩治宇，房立柱

1.中国人民解放军总医院　介入超声科，北京　100853；2.中国人民解放军第二五二医院　超声科，河北　保定　071000

常规超声及超声造影在肝脏占位性病变穿刺活检中的应用价值

战勇1,2，于晓玲1，梁萍1，刘方义1，程志刚1，韩治宇1，房立柱1

1.中国人民解放军总医院介入超声科，北京100853；2.中国人民解放军第二五二医院超声科，河北保定071000

0　前言

肝脏占位性是一种临床常见疾病，其病变种类繁多，部分病变声像图缺乏典型特征性表现，通过影像学及临床表现无法得到准确诊断[1-2]。彩超引导肝占位性病变穿刺活检具有简便、安全、确诊率高等优点，是目前临床明确病理学诊断的首选方法[3-5]。在肝脏多发性占位性病变中，由于患者常合并肝硬化并呈多发小结节样改变，某些小病灶难以清晰显示，对于位置较深或靠近重要脏器(如胆囊、胃肠道）和大血管[6]，以及肿瘤回声不均、消融治疗后局部可疑复发病灶等，不仅容易出现穿刺失败，而且有可能引发严重的并发症。超声造影引导下穿刺活检有助于明确肿瘤的活性、坏死液化区域以及常规超声分辨不清的微小肿瘤, 更准确地定位取材, 从而进一步提高穿刺活检的成功率和确诊率, 具有重要的临床应用价值[7]。本探讨常规超声及超声造影在肝脏占位性病变穿刺活检中的应用价值。

1　资料和方法

1.1一般资料

回顾分析2010年1月-2010年3月在我科行常规超声及超声造影穿刺活检的62例肝占位患者，其中常规超声（U S）组病人55例，男38例，女17例，年龄27～85（60.5±12.8）岁。超声造影（CEUS）组病人7例，男5例，女2例，年龄55～67（58.7±4.2）岁。所有患者均为我科消融治疗前例行穿刺活检患者或经临床及其他影像学检查而难以明确诊断患者，对于常规超声显示不满意病灶以及常规超声穿刺未明确诊断病灶行超声造影引导下经皮穿刺活检，其中C EUS组有1例患者为U S组未能定性诊断患者。

1.2器械与设备

采用Acuson Sequoia512型超声仪（SIEMENS），6L3探头或4V1探头，配套穿刺导向器。美国 Bard Magnum第三代自动弹射式活检枪及16G或18G 组织切割针。实时CEUS软件对比脉冲序列（Contrast Pulse Sequences, CPS）。造影剂采用声诺维SonoVue（Bracco）。

1.3穿刺活检术前准备

穿刺前对患者一般情况进行评估，完善相关化验和检查。

1.4经皮穿刺活检

U S组穿刺前行常规超声检查，明确肝内病变的数目、部位、大小、形态、回声、边界以及与周围重要脏器及血管关系等特点，彩色多普勒检查肿瘤内部及周边血供状态。CEUS组穿刺前先行CEUS检查，明确病灶微灌注情况，准确了解肝内病灶造影特征以及有无坏死、液化区域，初步判断占位病变的良、恶性。两组患者均选择距病灶路径最短、无重要血管、神经和内脏部位为穿刺途径。常规消毒、麻醉后，在超声探头支架引导下以16G或18G针进针至病灶前缘，击发活检枪后迅速退针，重复上述操作2～3次，多点取材，以获得满意组织样本。穿刺后伤口局部消毒并包扎，对于部分病灶血流较丰富以及进针次数较多患者术后肌注或壶注凝血酶一支（1ku），局部加压10～15mi n。患者留观15～30mi n，无不适再回病房或离院。术后随访观察患者有无并发症。将所取组织标本置于无菌滤纸条上，放入10%甲醛液标本瓶内送病理检查。

1.5病理诊断与观察指标

所有送检的组织标本均行H E染色，必要时加做免疫组化，能得出明确病理诊断者为取材满意，因组织标本量较少或未取到有意义组织等未得出明确病理诊断者为取材不满意。进行手术治疗者，比较穿刺后病理结果与手术切除后病理结果是否相符；未进行手术治疗者，比较穿刺后病理结果与根据病史、其他相关检查及随访情况综合所得的临床诊断是否相符，随访≥6个月。

2　结果

2.1穿刺活检诊断结果

62例患者均顺利完成穿刺活检，穿刺成功率100%。U S组病灶大小1.2～12.9cm（平均3.89cm），进针次数2～4次（平均2.9次），恶性41灶，良性14灶，定性诊断率为93.6%（55/57），见表1。经术后病理及临床随访确诊，穿刺定性诊断的55例与最终结果均相符合，穿刺定性诊断符合率为100%（55/55）。2例未定性诊断的病例中1例病理表现为肝细胞浊肿，另见小片增生的纤维组织及异性上皮细胞，组织太少，无法明确诊断。另1例病理表现为穿刺标本局限，且大部分区域坏死明显。上述第1例最终经造影引导下穿刺活检诊断为恶性，另1例最终经手术切除诊断为恶性。C EUS组病灶大小0.8～5.5cm（平均2.8cm），进针次数3次/例，恶性5灶，良性2灶，均得到明确定性诊断，定性诊断率为100%（7/7），见表1。经术后病理及临床随访确诊，穿刺定性诊断的7例与最终结果均相符合，穿刺定性诊断符合率为100%（7/7）。其中1例同时行中心部坏死区域抽液酒精凝固治疗，见图1；1例为常规超声引导下穿刺未能明确诊断而造影引导下穿刺活检最终明确诊断，见图2；2病灶位置较深、周边结构关系不清楚，见图3；3例为增强MR显示尚清而常规超声分辨不清。

表1　穿刺活检诊断结果

图1　超声造影引导下肝内囊实性占位穿刺活检声像图A：超声造影示肿瘤周边实性部分可见环形增强，中心坏死液化区域未见增强；B：造影剂消退后对有活性部分穿刺活检，随后对中心液化坏死区域抽液，抽出黄色浑浊类脓性伴有少许血性液体36mL。该病变最后诊断为转移性鳞癌。

图2　常规超声穿刺活检未明确诊断，后行造影引导下穿刺活检声像图A：常规超声引导下穿刺活检B：超声造影引导下穿刺活检，进针至血供丰富的病灶内偏左侧、左上方及右侧近周边处分别取出鱼肉样白色透明组织3条。该病变最后诊断为神经内分泌癌。

图3　超声造影引导下肝内低回声肿块穿刺活检声像图A：超声造影示：肿瘤动脉期呈低增强，门脉、延迟期呈等增强，随后中心廓清；B：造影剂消退后低回声肿块穿刺活检。该病变最后诊断为转移性腺癌。

2.2并发症

两组中仅U S组有5例患者出现疼痛，均为穿刺后一过性肝区或右肩部疼痛，对症治疗后症状很快消失；有1例通过穿刺后彩色多普勒超声观察疑似肝内穿刺针道少许出血，经给予壶注血凝酶后症状很快消失；两组均无气胸、腹腔内出血、 针道种植等并发症发生, 无一例与穿刺相关的死亡发生。

3　讨论

超声引导穿刺活检在肝占位性病变中应用最为广泛，常规超声引导下穿刺活检具有以下优点[8-11]: ① 取材成功率、定性诊断率高；② 可同时进行多病灶以及多点穿刺活检取材，重复性好；③ 操作方便、穿刺时间短、病人痛苦小、安全性高、无辐射等；④ 能对脏器和病变进行任意角度扫描, 实时动态显示病灶血流及针尖、穿刺针道的确切位置等情况，有利于选择合适的穿刺途径, 即最短的穿刺距离, 最安全的进针路线。因此, 常规超声引导穿刺是肝占位性病变明确病理诊断的首先方法。从我科随机抽取2010年1月～2010年3月行穿刺活检的肝占位患者来看，行常规超声引导下穿刺活检人数明显高于超声造影引导下穿刺活检人数，应用更为广泛。本组研究显示常规超声引导下穿刺活检灵敏度、特异度及准确率分别为95.3%（41/43）、100%（14/14）及93.6%（55/57），与国外文献报道大致相符[12-13]。其中2例未能明确诊断，原因可能是未能取到有活性组织或所取组织有限。由于病灶内不同位置的病理表现可能存在不同，另穿刺活检所获得的组织标本有限， 如何提取到具有活性组织标本来反映病灶本质特性，是提高阳性检出率的关键[14]。

近些年来新型超声造影剂S o n o Vue的研究和发展, 使超声造影可以实时跟踪微气泡的灌注过程而实现对肿瘤不同时相的实时灰阶动态观察，提高鉴别一些疑难病例的准确度，为许多疾病的诊断及介入性治疗后疗效评价提供了更广阔的应用前景[15-16]，与其他造影剂相比，超声造影剂独特优点在于通过肺排泄，过敏性反应发生率极低，更适合肝肾功能较差患者。超声造影引导下穿刺活检可以弥补常规超声引导下穿刺活检的不足，尤其是对常规超声显示不满意病灶、靠近重要脏器或与周边结构显示不满意病灶、内部结构不均的大病灶以及肝癌介入治疗后病灶,可以进一步提高穿刺的取材满意率、定性诊断率, 降低并发症[17]。因此, 对超声造影引导肝占位性病变穿刺活检具有重要的临床应用价值。

如何在提高穿刺检出阳性率的同时尽可能的避免并发症的发生，术者在不断提高经验技巧的同时需严格掌握适应症及禁忌症，有下述情况者应视为穿刺禁忌；① 严重心、脑、肺疾病患者，身体状况差，不能配合；② 有明显出血倾向或严重贫血患者，如凝血功能障碍、血小板减少，近期服用抗凝药等；③ 无安全进针入路；④ 合并其他部位感染及血象明显升高者。

根据笔者的经验提高肝内肿物穿刺成功率、阳性率应注意以下几点：① 穿刺针快速突破肝包膜，在进入肝包膜及肿块处, 均应让患者短暂屏气, 以免呼吸造成移动，清晰显示病灶后方可穿刺取材，切记穿刺针不能乱搅动；② 对于肝内较小的占位性病变，穿刺时应将探头多切面显示针尖,避开伪像干扰， 使其准确到达指定目标；③ 对于肿瘤较大并伴有液化坏死时要尽量避免在肿瘤内部缺血坏死区域取材，尽量在肿瘤的边缘取材，以提高检出率；④ 对于某些常规超声难以被显示的小病灶或者某些位置深在以及比邻危险部位的病变，以及伴有液化坏死的病变需在超声造影引导下穿刺活检提高阳性检出率；⑤ 对于常规超声引导下穿刺未能明确病理诊断以及消融治疗后局部可疑复发病灶患者需采用超声造影引导下穿刺活检提高阳性检出率。

综上所述, 超声引导下穿刺活检对肝占位性病变的穿刺成功率以及病理诊断准确率高、操作方便、创伤小、重复性好、安全性高，是获得病理诊断的首选方法。超声造影指导穿刺活检, 有助于确认病变的活性、坏死液化区域以及常规超声分辨不清的微小肿瘤, 更准确地定位取材, 从而提高经皮穿刺活检的成功率和确诊率, 具有临床指导意义；对于诊断消融治疗后病灶可疑局部复发以及常规穿刺未明确诊断患者再穿刺同样具有重要的临床应用价值。肝脏穿刺活检需严格掌握适应症及禁忌症,通过术者不断积累经验技巧，术前认真准备、术中规范操作、术后密切监测，从而可最大程度减少并发症的发生，达到预期诊断或治疗目的[18]。

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本文作者：战勇，在读硕士。研究方向：介入性超声。

作者邮箱：zhanyong6670@sina.com

[中图分类号]R445.1；R735.7

[文献标志码]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.060

[文章编号]1674-1633(2014)02-0164-04

收稿日期：2013-10-12修回日期：2013-12-25基金项目 ：国家自然科学基金项目（81171358）。

通讯作者：于晓玲，博士生导师，解放军总医院介入超声科副主任。

Effectiveness of Conventional US versus CEUS in Biopsies of Hepatic Space-Occupying Lesions

ZHAN Yong1,2, YU Xiao-ling1, LIANG Ping1, LIU Fang-yi1, CHENG Zhi-gang1, HAN Zhi-yu1, FANG Li-zhu1
1.Department of Interventional Ultrasonography, The General Hospital of the People's Liberation Army, Beijing 100853, China; 2. Department of Ultrasonography, No.252 Hospital of the People's Liberation Army, Baoding Hebei 071000, China

[摘要]目的探讨常规超声（U S）及超声造影（CEUS）在肝脏占位性病变穿刺活检中的应用价值。方法选取2010年1月～2010年3月我科穿刺活检的肝占位病变患者62例，其中行彩超引导下经皮穿刺活检者（U S组）55例，超声造影引导下经皮穿刺活检者（CEUS组）7例，以所取组织能够作出明确病理诊断为取材满意，随访≥6个月，以术后病理诊断或随访影像学检查结果为最终临床诊断并随访观察有无并发症。结果两组穿刺病灶共64个，穿刺成功率100%，其中U S组中55灶明确了病理学诊断，定性诊断率96.5%（55/57）。穿刺定性诊断符合率100%（55/55）。穿刺患者中有5例出现一过性术中疼痛，1例疑似出现针道少量出血，经对症治疗后症状很快消失。CEUS组中7灶明确了病理学诊断，定性诊断率100%（7/7）。穿刺定性诊断符合率100%（7/7）。结论超声引导下穿刺活检对肝占位性病变的穿刺成功率以及病理诊断准确率高, 是获得病理诊断的首选方法。超声造影指导穿刺活检, 有助于确认病变的活性、 坏死液化区域以及常规超声分辨不清的微小肿瘤，能更准确地定位取材，从而提高穿刺检出阳性率，具有临床指导意义。

[关键词]超声检查；造影剂；肝肿瘤；活组织检查；针吸；穿刺活检

Abstract：ObjectiveTo assess the effectiveness of conventional US (Ultrasound) versus CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound) in biopsies of hepatic space-occupying lesions.MethodsAmong62patients who had undergone biopsies of hepatic space-occupying lesions fromJanuary, 2010to March, 2010, US-guided biopsies were performed in55cases (the US group) versus the CEUS-guided biopsies in7cases (the CEUS group). The up-to-standard tissues taken frompatients for biopsies should be able to be well identif i ed for pathological diagnosis. Having been followed up for at least6-month, all the patients were clinically diagnosed according to their post-operative pathological diagnosis or follow-up imaging examination results, and were observed for any associated complications.ResultsThere were a total of64lesions involved in this study as the puncture sites with the 100% puncture success rate. Of the US group,55lesions were pathologically diagnosed with the96.5% (55/57) qualitative diagnosis rate and the 100% (55/55) qualitative diagnosis coincidence rate;5patients suffered fromtransient intraoperative pain and 1patient was suspected to have slight bleeding in the needle tract, all of which were freed fromsuch symptoms after symptomatictreatment. Of the CEUS group,7lesions were diagnosed pathologically with the 100% (7/7) qualitative diagnosis rate and the 100% (7/7) qualitative diagnosis coincidence rate.ConclusionThe conventional US-guided biopsy demonstrated great rates of success in biopsies performed in patients with hepatic space-occupying lesions and its excellent ability to give accurate pathological diagnosis of above-mentioned lesions, and was highly recommended as the fi rst alternative for acquisition of pathological diagnosis. The CEUS-guided biopsy was helpful to identify the activity or liquefactive necroses of the lesions and distinguish small lesions that cannot be revealed by conventional US. In comparison with conventional US, CEUS allowed for more accurate positioning of the lesions, thereby improving the positive detection rates of puncture points and providing clinical guidance.

Key words：ultrasonography; contrast agent; liver tumors; biopsy; needle suction; punch biopsy