城镇职工基本医疗保险制度抚养比研究

王超群 张 翼

(中国人民大学公共管理学院社会保障研究所，北京，100872)

一、从系统老龄化到制度抚养比

新医改实施以来，随着保障范围的拓展、保障水平的提高和大量关闭破产企业职工被纳入，职工基本医疗保险基金支出增长率超过了收入增长率，一些地区出现当期基金收不抵支。据调查，2010年，职工医疗保险当期收不抵支的有257个地区，累计收不抵支的有12个地区。[1]统计数据显示，2008－2010年，上海职工医疗保险统筹基金都是负结余，2008年为－9.6亿元，2009年为－6.7亿元，2010年为－22.13亿元。

就导致基金收不抵支的因素而言，根据许多研究的预测，未来10－20年内，全国和各地职工医疗保险基金收支平衡均将出现收不抵支，主要原因是系统老龄化。[2][3][4][5][6][7]“系统老龄化”是指，在社会医疗保险制度覆盖范围内的参保人群中，其年龄结构老化的趋势。[6][7]“系统老龄化”也可以定义为退休参保人口与在职参保人口之比。

城镇职工医疗保险制度建立以来，系统老龄化程度不断加深。在职参保人口由1994年的374.6万人增长到2011年的18948.5万人，退休参保人口由25.7万人增长到6278.6万人，退休参保人口与在职参保人口之比由6.9%上升到33.1%。我国城镇职工医疗保险制度的老龄化程度远远超过了所有发达国家的老龄化程度。

老龄化的提高意味着缴费人口占比的下降，严重影响到职工医疗保险制度筹资能力和持续性，其实质是抚养比不断上升。尽管许多研究考察了我国人口抚养比或社会抚养比[8][9][10]以及养老保险制度的抚养比[11][12]，但少有人研究医疗保险制度的抚养比。赵斌对比了职工医疗保险内外部抚养比及各地区职工医疗保险的抚养比，[13]但是没有考虑老年人消费权重和不同人群缴费能力的差异，即没有考虑抚养比的标准化问题。[9][10]

系统老龄化仅指出了退休人口与在职职工的比例，不能够精确反映职工医疗保险制度缴费人口的真实负担及其影响因素。鉴于此，本文第二部分，借鉴人口抚养比和社会抚养比概念，界定“制度抚养比”的概念及计算办法;第三部分，基于全国和东中西部地区城镇职工医疗保险相关情况，分析全国和东中西部地区城镇职工医疗保险制度抚养比;第四部分，讨论三种降低职工医疗保险制度抚养比的措施，并分析各自的可行性;第五部分，提出结论和政策建议。

二、职工医疗保险制度抚养比的界定

职工医疗保险“制度抚养比”概念借鉴了“人口抚养比”概念。根据《中国统计年鉴》，“人口抚养比”是指非劳动年龄人口与劳动年龄人口之比，包括总抚养比、少儿人口抚养比和老年人口抚养比。关于各自具体统计口径的介绍参见姚引妹。[10]简单的人口抚养比不能反映整个社会的真实抚养比，必须将之标准化，考虑不同年龄人口的消费状况及不同产业就业率和产出之间的差异 。[9][10]

鉴于此，本文将职工医疗保险“制度抚养比”(IDR，Institution Dependency Ratio)定义为职工医疗保险退休参保人口与缴费人口之比。由于老年人医疗消费是年轻人的若干倍，计算待遇退休人口时，需要将老年人数加权。同时，老年人的缴费能力低于年轻人，计算缴费人口时，同样需要将老年人数加权。则职工医疗保险“制度抚养比”(IDR)为:

其中:RP表示退休参保人口，WP表示在职参保人口，W1表示老年人医疗消费权重，W2表示老年人缴费能力权重。

从公式中看，系统老龄化程度、老年人医疗消费权重和老年人缴费能力权重均会影响到制度抚养比。其中，当退休老人不需要缴费时，“制度抚养比”与系统老龄化程度和老年人医疗消费权重呈正相关;当退休老人缴费时，“制度抚养比”与系统老龄化程度和老年人医疗消费权重呈正相关，与老年人缴费能力呈负相关。

而老年人医疗消费权重与多种因素相关，如一国所处经济发展阶段，退休老人养老金相对和绝对水平，医疗保险覆盖面、保障范围和保障水平以及医疗技术进步等等。老年人缴费能力则主要取决于老年人养老金(或收入)和在岗职工平均工资，养老金(或收入)占在岗职工平均工资的比重越高，缴费能力越强。

在比较各地区职工医疗保险制度抚养比差异时，各地区IDR还受到各地在岗职工平均工资的影响。其他条件相同时，在岗职工平均工资更高的地区，能够筹集更多资金;在所需资金总量不变的情况下，缴费费率则更低。因此，必须消除各个地区在岗职工平均工资的差异，也就是将在岗职工平均工资标准化。本文以全国平均工资为基础进行标准化，各地区平均工资与全国平均工资之比为该地区医疗保险缴费人口的工资系数。本文将全国分为东中西部三个地区，以东部地区为例，东部地区的制度抚养比(IDRE)为:

其中:RPE表示东部退休参保人口，WPE表示东部在职参保人口，WE1表示东部老年人医疗消费权重，WE2表示东部老年人缴费能力权重，SAE表示东部系统老龄化，SE表示东部平均工资，S表示全国平均工资，SWE表示东部工资系数。

这表明，各地区职工医疗保险的制度抚养比还与各地在岗职工平均工资与全国在岗职工平均工资之比呈负相关。在岗职工平均工资越高的地区，即工资系数越高的地区，其制度的抚养比越低。

必须注意，本文仅仅考察职工医疗保险社会统筹基金的制度抚养比。①2010年，我国职工医疗保险开始试点门诊统筹，此前，社会统筹基金主要支付住院费用。主要原因是受到数据限制，同时，职工医疗保险收支不平衡仅发生在社会统筹基金部分。因此，本文中，老年人医疗消费权重特指职工医疗保险社会统筹基金对退休参保老人和在职参保人口的支付金额之比。目前，该比值的公开数据均为地区性数据。为此，本文使用北京大学“中国家庭动态跟踪调查”(CFPS)的全国调查数据②CFPS于2010年在全国25个省市进行了调查了33600份成年人问卷。关于CFPS的具体介绍，参见http://www.isss.edu.cn/index.php?catid=17＆action=index。计算职工医疗保险参保人的老年人医疗消费权重。由于CFPS数据有限，分解之后各省仅有数名住院患者，本文将全部调查省份合并为东部、中部和西部地区三个区域。③东部地区包括:北京、天津、河北、上海、辽宁、江苏、浙江、山东、福建、广东;中部地区包括:山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南;西部地区包括:广西、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃。全国共25个省市自治区。本文假定全国老年人医疗消费权重为2.3，东部地区为2.5，中部地区为 2.3，西部地区为1.6(表 1)。

表1 全国和东中西部地区退休参保老人和在职参保人口的住院费用及报销情况单位:元

在许多国家，退休老人均需缴纳医疗保险(障)费(税)。下文考察影响职工医疗保险制度抚养比的因素时，将涉及退休老人缴费。2011年，全国养老金总支出为12764.9亿元，退休人数6826.2元，人均养老金为18699.9元。当年在岗职工平均工资为42452元，养老金替代率为44.0%。同时，还要考虑到职工总缴费率为8%，假定老年人缴费率为2%(也可设定为其他数值)，那么全国退休老人缴费能力权重为0.11(0.44×2%/8%)。各地区退休老人缴费能力权重由各地人均养老金、在岗职工平均工资及退休老人缴费率确定。

三、全国和各地职工医疗保险制度抚养比

当不考虑老年人医疗消费权重时，即权重为1时，制度抚养比即为系统老龄化。老年人医疗消费权重对制度抚养比的影响极大(表2)，降低制度抚养比的有效措施是降低老年人医疗消费权重，其源头则是降低老年人发病率。

表2 历年全国职工医疗保险系统老龄化及制度抚养比单位:万人/%

就各地区而言，职工医疗保险制度系统老龄化程度东部地区最高，中部次之，西部最低;但制度抚养比则是中部地区最高，西部次之，东部最低。相对于东部地区而言，中部地区系统老龄化程度更高，工资系数则更低;相对于西部地区而言，中部地区老年人医疗消费权重远高于西部，工资系数也更低。中部地区制度抚养比最高，这与预期有所差异。

考虑到工资系数之后，东部地区的制度抚养比有所下降，反映出东部地区较高的平均工资降低了医疗保险缴费人群的实际负担。而考虑到工资系数之后，中西部地区的制度抚养比大幅上升，反映出这一地区较低的平均工资加重了医疗保险缴费人群的实际负担。

表3 2011年全国和东中西部地区职工医疗保险系统老龄化及制度抚养比

四、降低制度抚养比措施的比较

可以采取多种措施降低制度抚养比，如实行退休老人缴费、扩大医疗保险覆盖面或降低老年人医疗消费权重等(表4)。可见，同步实施各种措施不会改变东中西部地区制度抚养比高低的相对位置。其中，系统老龄化和老年人医疗消费权重对制度抚养比的影响是一致的，且影响较大。相对而言，退休老人终生缴费对制度抚养比的影响较小。

表4 不同措施下全国和东中西部地区职工医疗保险的制度抚养比单位:%

降低老年人医疗消费权重要求要么降低退休老人的发病率，要么降低对退休老人的医疗保障水平。当前我国医疗保障水平仍较低，未来改革方向仍是提高保障的范围和保障水平。根据审计署2012年的调查，我国城镇职工基本医疗保险实际报销比例由2005年的58.91%仅提高到2011年的64.10%。前文显示，尤其是在西部地区，老年人医疗消费权重很低，意味着对老年人的保障水平十分有限。因此，降低老年人医疗消费权重只能降低退休老人的发病率。这意味着，职工医疗保险应该转变职能，转向预防和保障功能并重，强化对老年人慢性病的管理，而非仅仅提供医疗费用补偿。然而，在未来继续提高医疗保障范围和保障水平的趋势下，即使强化对老年人发病率的管理，也难以有效降低医疗消费权重，从而降低制度抚养比。

降低系统老龄化要求扩大职工医疗保险覆盖面。近10年来，我国职工医疗保险覆盖面取得了显著成就。职工医疗保险在职参保总人数由2000年的2862.8万人上升到2011年的18948.5万人，由占当年城镇就业总人数的12.4%上升到52.8%。然而，扩大覆盖面的工作难度也随覆盖面不断扩大而快速增加，尤其是未来扩面的目标群体主要是农民工群体。2008－2011年，外出农民工参加医疗保险的比例分别为13.1%、12.2%、14.3%、16.7%和 16.9%，[14]参保比例并没有明显提高。主要原因是农民工参保会提高企业用工成本，且农民工多就业于非正规部门。因此，短期内仍难以提高农民工参加职工社会保险的比例。这意味着，短期内，通过扩大职工医疗保险覆盖面来降低制度抚养比的效果将不明显。

实行退休老人终生缴费是比较现实的选择。这是因为，随着医疗保险制度的老龄化程度不断加深，从收入关联缴费转向按人头缴费(即退休老人终生缴费)是必然趋势 。[15]笔者根据《全球社会保障制度2010》[16]及其他相关文献的梳理，发现，在全球建立社会医疗保险制度的77个国家中，有37个国家的退休老人需要缴费，占48.5%。一些国家如韩国，最近正在酝酿让退休老人缴费。实行退休老人终生缴费不但有利于降低制度抚养比(即改善社会统筹基金收支平衡状况)，体现责任分担，还有利于促进劳动力流动，化解医疗保险待遇转移接续的难题，并为未来城乡医疗保险制度并轨奠定基础 。[17][18]

要实行退休老人终生缴费，就必须同步提高对老年人的医疗保障水平。而当前我国正在不断提高医疗保障水平，应该抓住这一历史时机，同步实施退休老人缴费制。否则，若待未来我国医疗保障水平已经达到较高水平时再孤立地要求退休老人缴费，实施阻力要远大于当下。由于当前我国退休老人养老金水平仍较低，为此，可以对退休老人实行分类终生缴费:养老金低于政府规定的最低缴费养老金的退休老人，由政府按照最低缴费养老金的2%进行代缴;养老金水平高于最低缴费养老金的退休老人，由个人缴费。缴纳医疗保险费后养老金低于最低养老金标准的由政府补贴至最低养老金。

五、结论和建议

本文借鉴人口抚养比和社会抚养比概念分析了城镇职工基本医疗保险的制度抚养比，发现制度抚养比比系统老龄化更能够真实反映职工医疗保险制度缴费人口的真实负担情况。根据制度抚养比，当前我国职工医疗保险社会统筹基金缴费人口真实负担最重的是中部地区，其次是西部地区，最后是东部地区。在未来掌握更加详尽的数据时，可以利用“制度抚养比”分析全国和各地区职工医疗保险统账结合制度缴费人口的真实负担。“制度抚养比”亦可以对比不同国家、地区和医疗保险险种的缴费人口真实负担的差异。

在影响各地区的职工医疗保险制度抚养比的因素中，系统老龄化和老年人医疗消费权重对制度抚养比的影响是一致的，且影响较大。相对而言，退休老人终生缴费对制度抚养比的影响较小。但是，由于我国未来医疗保障的改革方向仍是提高医疗保障的范围和保障水平以及随着未来医疗保险覆盖面扩大工作难度迅速增加，通过降低系统老龄化和老年人医疗消费权重来降低职工医疗保险制度抚养比的效果将不明显。

随着医疗保险系统老龄化程度提高，实行退休老人终生缴费是必然趋势。我们应抓住当前医疗保障的范围和保障水平正在不断提高这一历史时机，同步实行退休老人终生缴费。否则，若待未来我国医疗保障水平已经达到较高水平时再孤立地要求退休老人缴费，实施阻力要远大于当下。由于当前我国退休老人养老金水平仍较低，为此，可以对退休老人实行分类终生缴费:养老金低于政府规定的最低缴费养老金的退休老人，由政府按照最低缴费养老金的2%进行代缴;养老金水平高于最低缴费养老金的退休老人，由个人缴费。缴纳医疗保险费后养老金低于最低养老金标准的由政府补贴至最低养老金。

[1]李常印、郝春彭、李静湖、熊先军:《基本医疗保险基金结余及动态平衡》，载《中国医疗保险》，2012(6)。

[2]王晓燕、宋学锋:《老龄化过程中的医疗保险基金:对使用现状及平衡能力的分析》，载《预测》，2004(6)。

[3]彭俊、宋世斌、冯羽:《人口老龄化对社会医疗保险基金影响的实证分析——以广东省珠海市为例》，载《南方人口》，2006(2)。

[4]宇文佳子、温小霓:《陕西省人口老龄化下的医保基金平衡测试及对策分析》，载《医学与社会》，2008(3)。

[5]曹世文:《人口老龄化与基本医疗保险基金平衡关系研究》，浙江大学2008年硕士学位论文。

[6]何文炯、徐林荣、傅可昂、刘晓婷:《城镇职工基本医疗保险“系统老龄化”及其对策研究》，载《社会保障研究》，2008(1)。

[7]何文炯、徐林荣、傅可昂、刘晓婷、杨一心:《基本医疗保险“系统老龄化”及其对策研究》，载《中国人口科学》，2009(2)。

[8]周渭兵:《未来五十年我国社会抚养比预测及其研究》，载《统计研究》，2004(11)。

[9]陈涛、陈功、宋新明、郑晓瑛:《从人口抚养比到社会抚养比的探索分析》，载《中国人口科学》，2008(2)。

[10]姚引妹:《人口抚养比:理论与实际的偏离及修正》，载《中国人口科学》，2010(6)。

[11]郑秉文、孙永勇:《对中国城镇职工基本养老保险现状的反思——半数省份收不抵支的本质、成因与对策》，载《上海大学学报(社会科学版)》，2012(3)。

[12]蔡伟民、邱玉慧、宋新景:《基本养老保险体制抚养比指标研究与实证分析》，载《绿色财会》，2012(9)。

[13]赵斌、张廷浩、吴琳、孙斐:《我国基本医疗保险筹资机制可持续性问题研究——基于转型国家筹资机制变革的经验》，载中国医疗保险研究会:《中国医疗保险理论研究与实践创新(2011年卷)》，37～51页，北京，化学工业出版社，2011。

[14]国家统计局:《2012年全国农民工监测调查报告》，国家统计局网站:http://www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20130527_402899251.htm，2013－05－27。

[15]Breyer F，Felder S.Life expectancy and health care expenditures in the 21st century:A new calculation for Germany using the costs of dying.DIW －Diskussionspapiere，2004.

[16]ISSA，“Social Security Programs Throughout the World”，Washington，DC，SSA Publication No.13 －11801，2010.

[17]郑功成主笔:《中国社会保障改革与发展战略:理念、目标与行动方案》，212～213页，北京，人民出版社，2008。

[18]郑功成主编:《中国社会保障改革与发展战略(医疗保障卷)》，20～21页，北京，人民出版社，2011。