中国公立医院改革历程的公共政策评估*

2014-05-02何谦然邓大松李玉娇

社会保障研究 2014年1期

何谦然邓大松李玉娇

(武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉，430072)

健康是人类社会追求的永恒目标之一，同时也是一项基本的人权，对于社会的发展和进步具有重要作用。而医院是治疗疾病，提供健康等服务的主要行业，对于维护人们的生命健康权，促进整个社会稳定和发展具有重要的意义。医疗事业的发展不仅反映了一个国家的经济发展水平，科学技术领域的实力。作为一种准公共产品，也在很大程度上反映了一个国家的福利待遇水平和公共服务的供给能力。在20世纪60、70年代，中国被看做是“发展中国家的奇迹”，成为世界上拥有最全面医疗保障的国家。但是在20年后的经济发展后，中国面临尴尬的局面，原有的劳保医疗制度、公费医疗制度为主的医疗保障体系逐渐瓦解，政府逐渐减少了在医疗卫生方面的投入，公立医院由原来的政府主导逐渐转变为“自负盈亏”，造成公立医疗机构公益性的逐渐缺失，通过诱导患者消费或者提高药品价格等方式实现医院的正常运转。因此，人们在就医过程中出现了“看病贵、看病难”的问题，影响了人们就医需求的满足，医疗卫生领域的福利性和公平性缺失，公立医院体制改革显得尤为必要和迫切。

在新医改之前，我国的公立医院改革主要划分为三个阶段，即政府全面保障阶段(1949－1984年)、自主化办医阶段(1985－1991年)、市场化改革阶段(1992－2009年)。下面将利用公共政策的分析工具分别对三个阶段的公立医院改革过程进行宏观审视、趋势和效果评估。

一、政府全面保障阶段政策改革评估

(一)政策宏观审视

关于我国公立医疗机构体制的建立和发展是建立在相关政策基础上的，随着政策的出台和不断完善，公立医院机构的体制逐步确立。纵观我国计划经济时期，我国公立医疗机构管理体制建立的相关政策可以发现，是一个从无到有，从弱到强的过程。如表1所示，这一阶段的相关政策主要包括以下内容。

表1 1949－1984年相关政策

每一个政策都是在各种复杂环境的影响下产生的，同时也对环境对象和社会环境产生了一定影响。从上表中可以看出，这一阶段的政策与环境的发展变化有密切联系。建国初期，国民经济较为萧条，人们的身体健康水平普遍较低，人口的预期寿命仅为38岁。同时，卫生系统基础较为薄弱，大部分的医疗机构主要是私营，很难满足人们的就医需求，医疗服务也相对落后。基于此，1950年，国家召开了第一届全国卫生会议，提出要建立三级医疗网络，至此，我国公立医疗系统产生，形成了公立医疗机构一统天下的局面。此后，劳保医疗和公费医疗制度也相继产生，对于我国卫生事业的发展，人们医疗需求的满足具有重要影响，也在很大程度上有利于维护建国初期社会的安定。“文化大革命”期间，由于受到“左倾”错误思想的影响，我国的医疗卫生事业的发展状况大不如前，片面强调医疗机构的福利性，过度降低收费标准，造成医疗机构经营费用的严重不足，医疗设备和条件相对落后，医疗资源不能得到充分利用，难以满足人们的就医需求，破坏了原有的医疗卫生体制。针对这一状况，20世纪70、80年代，国家开始加强对医疗机构经营的管理。1979年，当时的卫生部长钱信忠提出“运营经济手段管理卫生事业”，并且卫生部三部委也联合发出了《关于加强意愿经济管理试点工作的意见的通知》，我国公立医院改革初见端倪。80年代，在医院的财务管理上建立了“全额管理、定额补助、预算包干(或者结余留用)的”制度，并开始进行试点。之后，也出台了一系列关于公立医疗机构经营和预算管理上的相关政策，在很大程度上改变了60年代公立医疗机构自身经费不足，运营困难的局面。改革开放后，由计划经济向市场经济转变，在医疗卫生服务的供应上，完全由公立医院主导的局面也在不断发生变化。1980年，卫生部下发了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，逐步打破了公立医院机构一统天下的局面，也为医疗服务提供主体的多元化发展奠定了基础。可以看出，政策的发展很大程度上与环境有重要联系。根据政治、经济条件的变化，政策也在不断调整和适应。在环境的影响下，关于公立医疗机构的政策也在不断面临选择。

(二)趋势评估

计划经济时期，为了改善人们的医疗卫生条件，满足人民的就医需求，国家建立了公立医疗系统，兴办了大量的公立医疗机构，确保全国范围内医疗卫生服务网络的建立。这一阶段国家在宏观上出台了一些相关的政策。反映了一定的趋势和特点，下面将对其进行具体的分析和评估。

1.强制性

政策是政府机构运用行政手段管理国家的一种工具。通过政策的执行和实施，贯彻决策者的意志，形成一套制度体系，实现整个国家的有效管理和社会秩序的稳定。从这一时期的相关政策可以发现，国家通过强制性的政策工具保证公立医疗机构的建立。首先，政府通过规制的方式，对公立医疗机构进行明确定位，并通过一系列政策实现公立医疗机构的经营和运作。并且在50年代建立了“全额管理、差额补助、结余上缴”财务管理制度提供支持。这些在很大呈上反映了这一阶段政策制定过程中的主要是通过精英决策，利用强制性的政策工具，实现医疗卫生服务的供给和政策目标。

2.公益性和福利性

公益性的政策是指不以营利为目的，以公众利益和国民福利为目标的政策。政府是公共服务的供给主体，也是公共卫生和医疗政策的主要制定者。政府对于医疗卫生服务供给责任的负担程度也可以通过相关政策得以反映。在这一阶段公立医疗机构改革的过程中，政府通过强制性的政策，如私有化改造、联合办医等方式，兴办了大量等公立医疗机构，改善了建国初期人们身体素质较低、医疗卫生条件较差、就医需求难以得到满足的局面。同时建立了劳保和公费医疗制度，对于解决人们的后顾之忧，使人们获得基本的医疗卫生服务具有重要作用。这充分体现了这一时期政策的公益性和福利性特征，可以看出党和政府对于保障人们的医疗卫生服务做了很大的努力，也说明了政策制定者从人民群众利益出发的政策理念，为人民谋福利。

3.政策上逐渐放松管制

在建国初期，由于实行计划经济体制，政府在公共服务的供给上占主导地位，承担主要的供给责任。从上表中的政策中可以看出，1950年，政府开始着手建立公立医疗系统，兴办大量的公立医疗机构，并建立了“全额管理、差额补助、结余上缴”的财务管理制度，由国家负责公立医疗机构的经营资金和医务人员的工资待遇。这说明公立医疗机构在政府的管制下，作为一种公共企业，主要向公众提供医疗服务。但随着计划经济向市场经济转变，原有公立医疗机构一统天下的局面发生了一定程度的改变。

(三)结果评估

这一阶段正处于国民经济恢复与发展以及改革的过渡时期，同时也是公立医院系统建立和改革孕育的重要阶段。这一时期关于公立医院改革的相关政策是党和政府价值观和利益相作用的产物，充分体现了决策者的意志和政策态度，这是一种精英途径的表现。下面将具体对政策的结果进行评估。

1.基本医疗卫生供给以公益性为导向，分散疾病经济负担

计划经济时期，从性质上看，公立医院是由国家兴办，向公众供给医疗卫生服务，以公益性为政策目标的非营利性国有组织。同时，公立医疗也可以看做是所有权归政府享有的公共企业，通过医务人员的技术供给和医疗设备的支持对公众的身体质量和就医水平提供保障，是政府进行社会性规制的一种手段。从这一时期的相关政策中可以看出，公立医疗机构在基本医疗服务的供给中坚持公益性，公立医疗机构服务的目标是“提高公众健康水平，不以营利为目的”。公益性主要体现在公众疾病经济负担的控制。一是对医疗服务价格的官制;二是建立医疗保障分散疾病经济负担。

2.公立医疗机构积极性不足

计划经济时期，我国公立医疗机构的运行和管理完全由政府主导，政府不仅要承担公立医疗机构的运营经费，提供资金支持，还负责医疗机构的管理，如医疗服务价格管制等。这种政府兴办公立医疗机构，供给医疗服务的方式在计划经济时期对于保证人们的就医和健康水平具有重要作用。但是，这种以行政手段为基础管理造成医院缺乏竞争，机构僵化，供给效率较低，积极性不足。主要表现在以下两个方面。一是外部缺乏竞争，成本约束不足;二是内部缺乏流动机制，管理体制不健全，人员积极性不足。

二、自主化办医阶段政策改革评估

(一)政策宏观审视

从政策制定的过程来看，这一时期公立医院改革相关政策是一种有决策者内部提出，民众参与度较低的“关门模式”。这是一种内在创始型的议程设定模式，即政策诉求主要来自政府机构和内部人员，通过政府强制力贯彻和实施政策，并不进入公众议程。政府在公立医院出现行业性亏损的状况下，制定了扩大医院自主权，发挥社会力量，多方筹资，试行公立医院承包责任制等相关政策。这些政策的出台从本质上讲是政府运用行政手段不断调整医疗卫生服务的供给模式，以适应经济、社会发展的宏观环境需要，维护社会稳定。

此外，从这一阶段相关政策中可以看出，这是政府进行社会性规制的一种手段。如1985年提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔卫生事业的路子，把卫生事业搞好”等，充分体现了政府在利用行政手段，通过制定政策，引导公立医疗机构的发展方向，在医疗服务的供给上更加强调医院的自主性。

(二)趋势评估

在这一时期，随着计划经济向市场经济转变，公立医疗机构的经营模式也在很大程度上发生了变化，并且从这一阶段的相关政策中可以看出，政府逐渐引导公立医院向某一方向发展，呈现了一些趋势特点，下面将具体进行介绍。

1.运作模式上逐渐市场化和民营化方向发展

这一时期，伴随经济体制改革，政府在公立医疗机构的于运营模式和方向上也做出了相应的改变，向市场化和民营化方向发展。公立医院在我国的医疗服务市场中是占据主导甚至是垄断地位，对于医疗服务的供给具有重要作用。它相当于政府所有的事业单位或者是一种公共企业，主要负责满足人们的就医需求，保证人们的健康水平。但在计划经济向市场经济转变，国有企业纷纷进行改革的影响下，政府逐渐淡出对公立医疗机构的经营和管理，开始允许民间机构等社会力量参与医疗卫生服务的供给，引导其向民营化方向发展。早在1985年，卫生部批转《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》中提出，“支持开业行医等方面的措施，标志着我国医疗机构开始向引进多元所有制”。可以看出，这一时期公立医疗机构实行民营化的主要方式是实行合同外包、特许经营、承包经营等方式，从整体上来看，对于提升医院的积极性，满足人们多元化的医疗需求有积极意义，也是市场经济改革背景下的一种选择，但是仍可看到，民营化、市场化的趋势也带来了公立医院的逐利倾向。

表2 1985－1991年相关政策

(续表2)

2.政府直接补贴减少，公立医疗机构公益性减弱

这一时期，在经济体制改革进程的推进下，政府为减轻公立医疗机构亏损等财政负担，在供给上开始引入社会资本，引导多元办医模式，并且开始逐渐“让权放利”，由全额负责医院经营经费改为政策上鼓励医院自筹资金，减少在政府财政支出规模。

图1 1985－1991年我国卫生总费用构成

从图1中可以看出，从1985－1991年，在我国的卫生总费用中，政府的卫生支出比例大幅下降，由1985年的38.6%骤降至22.8%。而社会卫生支出和个人支出的比例逐年提升，充分说明这时期政府对于公立医疗机构财政支出的减少，主要以政策支持为主，引导医院发挥自身的筹资能力，自负盈亏。可以看出，这种方式大大减轻了政府的财政负担，集中力量发展经济，但是却极大地减弱了公立医院的公益性，公立医疗机构在医疗卫生市场成为寡头垄断者，失去提高质量和降低价格的动力，导致基本医疗卫生服务的公益性淡化。

3.政府权力下放，逐步扩大医院的经营自主权

在经济体制进行改革，引入市场机制的背景下，政府也逐步通过权力下放的方式，改变公立医疗机构的经营和管理，逐步扩大医院的自主权。公立医院仍归政府所有，但是在医院的运营和管理上给予其更多的自主权，使其成为独立的单位，自己控制预算，并自由参与竞争，政府仅仅确立目标和进行绩效控制。如1985年，颁布了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出了“放宽政策、简政放权”，充分说明政府已经逐渐将运行和管理等权力交由公立医院自身执行。这从本质上讲，是一种市场化的工具。

(三)结果评估

这一时期处于计划经济向市场经济的过渡时期，国家的经济快速发展，市场机制在各个方面逐渐发挥作用。在医疗为卫生领域，同样如此。国家将经济建设作为国家发展的中心，对于由政府财政拨款维持运营的公立医疗机构逐渐放权，逐渐转变公立医院的运营模式，在政策上引导多元化办医格局的形成，允许社会力量以及个人参与医疗卫生服务的供给，对于满足人们多元化的就医需求具有积极的作用。下面将具体进行分析。

1.基本医疗服务水平得到提升

这一时期的医疗领域的改革主要表现在引入市场机制，政策导向也由原来的政府主导、国家计划全面供养转变为政策支持、自谋生路。

如图2所示，1985－1992年，医务人员的数量在不断增加，专业化趋势明显，包括卫生技术人员、执业医师、注册护士。1985年，卫生技术人员为341.1万人，执业医师为141.3万人，注册护士为63.7万人。到1992年，卫生技术人员的数量已经增至407.4万人，执业医师和注册护士也分别上升至180.8万人和104万人。可以看出，这一时期卫生技术人员的数量大幅增长，已经接近执业医师和护士的1～2倍。

图2 1985－1992年我国医疗卫生机构人员数

从图3中可以看出1985－1992年间，医院的床位数呈逐年增加的趋势，1992年，接近200万张，充分说明这一时期医院的规模和服务的供给能力不断得到提升。随着医院自主性的扩大以及私立医院等民间力量的注入，医疗机构间的竞争也在增加，基本医疗服务水平在一定范围内得到提升和改善。

图3 医院床位数的增长(1985－1992年)

2.公益性弱化，供方诱导需求现象凸显

80年代末，中国经济总量迅猛增长，紧接着出现了通货膨胀、供需失衡等有经济过热产生的一系列问题，国民经济也进入了整顿和调整时期。关于医疗领域方面，集中表现为公立医疗机构对医疗服务价格和人员的报酬市场化的诉求反应较强烈，国家并未提出在系统化的改革方案，但在方向已经做出了政策上的引导，如允许个人及社会力量办医，加强医院的自我筹资能力，负责自身的经营和管理。这种社会资本的引入打破了计划经济时期公立医疗机构寡头垄断的局面，但是由于民营医院的力量较薄弱，政府仅仅出台政策，并无实际的优惠政策等，导致其发展缓慢，公立医院在外部竞争压力不足的情况下，缺乏提高质量和降低价格的动力，导致其公益性淡化。此外，这一时期医务人员出于创收等动机，往往呈现过度医疗和诱导需求的趋势，“小病大治”等现象出现，严重偏离了其治病救人、维护人们健康的目标。

3.改革缺乏系统性，公立医院定位模糊，民营医院境地尴尬

从这一时期的相关政策来看，公立医院改革只是在措施上进行小范围的调整，并无系统性的方案设计和科学的政策议程，造成公立医院的定位模糊，民营医疗机构的境地也较为尴尬。计划经济时期，公立医院相当于供给医疗卫生服务的事业单位。通过这一阶段的政策导向可以看出，虽然其体制上仍为事业单位，但其已经演变为一个追求经济利益最大化的国有非营利组织。[2]一方面，政府减少财政补贴，逐渐扩大公立医院的自主经营权，谋求自身发展，使医院在某些医疗服务项目上拥有自主定价的权利等，以保证其自身利润;另一方面，医疗服务的价格仍由政府管制，并要求其坚持公益性，满足人们的就医需求。这种对公立医院相对模糊的定位造成其在服务的供给上认知不清，出现诱导消费等倾向。

三、市场化改革阶段政策改革评估

(一)政策宏观审视

在自主化办医改革阶段，由于缺乏系统化和完整改革方案，导致在医疗领域的改革只是小范围内的局部调整，加之缺乏明确的改革目标和具体的改革措施，造成公立医疗机构在改革过程中追求利润最大化，医务人员以医谋私等行为的出现，影响了医疗行业的风气，公立医疗机构的公益性逐渐弱化。

1992年，党的十四大确立了要建立社会主义市场经济体制的决定，并且针对改革开放初期市场中存在的秩序混乱、主体行为不规范等问题，开始着手建立相应的法律和制度以规范市场主体们的行为。这一时期继续开始以国有企业为开始的改革进程，一些大型的国有企业纷纷改变经营机制，向现代企业方向发展，以适应市场经济发展的需要。在国有企业的经济体制改革逐渐的背景下，关于在医疗事业领域的改革也逐渐正式拉开序幕，主要围绕如何改造公立医院的经营和运作模式，以适应社会主义市场经济体制，以及如何引入市场机制，在公益性不缺失的状况下提高医院的服务供给效率。从这一阶段的政策文件中可以看出，公立医院正在经历“福利型向经营型的转化过程”。[3]政策与环境关系是密不可分的，二者相互影响、相互作用。在一定的条件下，公共政策可以看作是对环境压力的反应。在不同的政治、经济、文化等环境的综合作用下，政策也在不断地变化以适应环境，促进整个系统的发展。反之，公共政策的变化在很大程度上也会影响环境，以产生新的要求，输出新政策，以此循环往复。从这一阶段的相关政策中可以看出，这是宏观的政治、经济环境影响下的结果。在经济体制改革深入的背景下，公立医疗机构的改革也开始引入市场机制，开始进行适应社会主义市场经济体制的改革，充分说明了政策环境的重要性以及对这一时期公立医疗机构政策的影响。

此外，从这一阶段的改革中可以看出，一些地方政府开始在公立医院实行产权制度的改革，出现将中小型公立医院该改造为股份制医院或者私立医院的现象，在很大程度上促进非公立医院的发展，同时也说明公共政策主体即政府在公立医院改革的相关政策中对于市场化工具的充分应用，公立医院开始走向了产权改革之路，是决策者价值观念和环境作用的综合产物。

表3 1992－2008年相关政策

(二)趋势评估

在市场经济体制改革逐渐深化的背景下，这一阶段，医疗领域尤其是公立医院的改革也逐渐展开，政府出台了一系列的相关政策，确定改革方向。从这些政策中可以看出，呈现某种趋势，下面将进行具体分析。

1.政府放松管制，确立市场化改革方向

1992年，召开了党的第十四次代表大会，会议中确定了市场经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济。至此，国民经济的各行业都纷纷进行市场化改革，包括与人们健康密切相关的医疗卫生领域。1992年，国家出台了《关于深化卫生改革的几点意见》，对于卫生体制改革做出了安排，明确了市场化的改革方向，同时政府也逐渐放松了对医疗服务供给方面的管制。主要表现在以下两个方面:第一，公立医疗机构的产权交易改革深入。从这一时期的相关政策可以看出，公立医疗机构改革中也采用了产权交易这一市场化的工具，并不断应用在改革的深化中。在2003年7月，国务院召开了全国卫生工作会议，明确规定“吸引民间资本、社会资本和外资进入医疗服务行业，发展股份制、中外合资、中外合作等多种所有制形式的医疗机构”;第二，公立医疗机构采用合同外包、公私伙伴关系等市场化的方式供给医疗服务。这一时期，医疗服务市场的供给高度市场化，在公立医院改革的过程中也采用了合同外包和公私伙伴关系等市场化的工具。可以看出，这一段改革中政策导向充分利用市场化工具，提高医院的能力和效率。

2.政策目标日益明确，政策内容多元化

从相关政策中可以发现，这一阶段的改革的政策目标相对明确，政策的内容也日益完善和多元化。这一时期，随着社会主义市场经济体制改革的深入，政府日益将发展重心集中在经济建设中，大多国有企业纷纷改革以适应市场经济发展需要，在医疗卫生领域也逐渐引入市场机制，政策也逐渐引导公立医疗机构等向市场化方向发展。可以看出，这一阶段政府已经逐步利用市场化的政策工具引导公立医疗机构的发展方向，并在如何引入市场机制以及公立医疗机构利用市场化工具(如合同外包、产权改革等)如何实现自身的经营和发展都做了相对具体的规定，内容也日益多元化。

(三)结果评估

从以上的政策中可以看出，在社会主义市场经济体制改革深入的背景下，公立医疗机构在经营中也逐步引入市场机制，如产权制度改革、合同外包、建立公私伙伴关系等以谋求自身发展。虽然在很大程度上实现了供给种类的多元化，满足了人们日益提升的就医需求。但是由于缺乏政府的财力支持，单纯依靠医院自身筹资，将其推向市场，难免出现公益性不足，过度追求利润等问题出现，改革并未真正实现其预期效果。

1.医疗卫生事业快速发展

随着医疗卫生领域改革的推进，这一阶段，我国的医疗卫生事业发展较快，主要体现在医务人员数量和人员业务素质的改善上。在这一时期，医疗技术水平得到较大提升，医疗成果也不断增加。在市场化改革和经营模式的转变下，公立医院的运行效率不断提高，政府在卫生方面的投入比例也在相应增加。如图4所示，1992－2003年期间，卫生总费用逐年攀升，2003年，卫生总费用已达到6584.1亿元，占GDP比重升至5.6%，接近了中等收入国家的水平。据世界卫生组织《2006年世界卫生报告》显示，在192个国家中，我国的卫生总费用占GDP比重排至105位，处于发展中国家的中等水平，[4]充分说明我国医疗事业的快速发展。

2.公立医院产权盲目私营化，私营医院发展相对缓慢

这一时期，在医疗卫生领域，引入市场机制，同时政府也逐渐放开权限，鼓励公立医院发挥自身的筹资能力，提升其自主性，开展产权化改革等。但在改革过程中，出现了盲目私有化的现象。一些地方政府为了追求政绩或者显示改革的迹象，将公立医院全部卖掉或者政府完全退出公立医疗机构的供给市场，将医疗卫生事业的民营化理解为产权的完全私有化，完全不考虑公立医院性质。此外，这一时期，国家鼓励社会资本、民间资本进入医疗市场供医疗卫生服务，在政策上进行积极的引导，从宏观趋势上看这是有利于私营医院或者民营医院发展的。但事实上，私营医院的地位仍比较尴尬，发展较为缓慢。据统计，截至2003年，在整个医疗机构的供给中，公立医院占96%，社会办医仅占4%，这充分说明公立医院的垄断局面并未被打破，社会和个人办医的力量仍比较薄弱。[5]

图4 1992－2003年中国卫生总费用的增长及其所占GDP的比重

3.公益性缺失，“看病贵、看病难”问题凸显

这一时期，随着社会主义市场经济体制改革的深入，医疗卫生领域的市场化改革也开始进行。政府逐渐放开对公立医院机构经营和运作上的管制，同时也减少了对其财政补贴的力度，医院开始自负盈亏。从下图中可以看出，这一阶段，在卫生部所属的综合医院中，政府拨款在其收入来源的构成比例中较小，并且逐年下降，取而代之的是医疗服务收入以及药品出售带来的利润。此时期由于医疗机构运行成本较高，医务人员的待遇不与服务数量和质量相挂钩，加之政府补贴的减少，筹资渠道不畅，生产和流通领域如药品、设备等成本的增加，导致了医疗机构为了生存，采取各种手段谋求利润，如诱导患者消费、开大处方、以药养医等。这种片面追求经济利益的方式，造成公立医院公益性的缺失，整个社会的福利损耗增加，突出的表现在人们“看病贵、看病难”的问题上。加之政府对公立医院的监管较弱，医疗保障制度的保障水平较低，人们的就医需求日益多元化，更造成这一问题日益严峻。