关节囊及外旋肌群修补在后外侧入路初次全髋关节置换术的应用

袁锋 蔡俊丰 周炜 马敏 罗树林 尹峰*

论著·临床研究

关节囊及外旋肌群修补在后外侧入路初次全髋关节置换术的应用

袁锋 蔡俊丰 周炜 马敏 罗树林 尹峰*

目的探讨关节囊及外旋肌群修补在后外侧入路初次全髋关节置换术 (total hip arthroplasty,THA)中的临床意义和手术方法。方法回顾分析2008年1月～2011年8月后外侧入路初次THA术患者186例，根据术中是否修补关节囊及外旋肌群将患者分为两组：A组90例，“T”形切开关节囊，术毕将关节囊及外旋肌群原位缝合于大转子后方；B组96例，切除后关节囊，术毕未行外旋肌群修补。对两组患者的手术时间、出血量、引流量、术后首次下地时间、感染、早期脱位率、Harris评分进行比较。结果随访12～42个月 (平均27.5±7.8个月)，其中A组随访 (27.2±7.9)个月，B组随访 (27.9±7.8)个月。手术时间、感染率、术后Harris评分无明显差异，余各项指标A组均优于B组。结论后外侧入路THA术中关节囊及外旋肌群修补，创伤小，出血少，有利于增加髋关节的稳定性，有效的降低早期脱位率。

关节囊；外旋肌群；后外侧入路；髋关节；置换

近年来，THA已成为治疗骨性关节炎、股骨头无菌性坏死、老年股骨颈骨折、髋关节发育不良等常见疾病的常规手术方法[1,2]。随着手术技术不断成熟，目前的发展趋势更倾向于减少创伤，增加早期稳定性，防止脱位等并发症的发生。选取我科从2008年1月～2011年8月采用关节囊及外旋肌群修补后外侧入路THA患者90例 (A组)，并与同期未行关节囊及外旋肌群修补的后外侧入路 THA患者96例(B组)比较，A组各项指标明显优于B组。报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

186例患者均为60岁以上单侧髋关节初次非骨水泥型THA，且术前关节囊及外旋肌群基本正常的患者。对于一些有较严重关节囊病变的患者，本研究将其排除在外。所有手术均由同一手术组完成。均采用后外侧入路。随机分组 (表1)，A组90例为关节囊及外旋肌群修补患者，男52例，女38例，年龄61～88岁，平均 (71.0±5.3)岁，合并其他疾病共计42例：其中合并糖尿病15例，合并心血管疾病11例，合并呼吸系统疾病7例，合并其他系统疾病3例，合并上述2种或以上疾病6例。B组96例为切除后关节囊，未行外旋肌群修补患者，男51例，女45例，年龄60～89岁，平均(70.9±5.4)岁。合并其他疾病共计45例：其中合并糖尿病16例，合并心血管疾病11例，合并呼吸系统疾病9例，合并其他系统疾病4例，合并以上2种或以上疾病5例。186例患者中，股骨颈骨折 (Garden III、IV型)57例 (A组32例、B组25例)，髋臼发育不良 (Crowe I、II型)35例 (A组15例、B组20例)，骨性关节炎49例(A组22例、B组27例)，股骨头坏死45例 (A组21例、B组24例)。

1.2 假体选择

入选所有患者均使用美国Stryker公司生产的全髋关节假体，金属对聚乙烯界面，所用聚乙烯内衬均带10°高边，股骨头直径均为28mm。

1.3 手术方法

患者取标准侧卧位，采用后外侧改良Gibson入路，根据患者肥胖程度及术中情况适当调整手术切口长度。

A组：切开皮肤、皮下、阔筋膜以及阔筋膜张肌，顺臀肌肌纤维方向钝性分开臀大肌，显露臀中、小肌，在股骨大转子上的附着点向后牵开，屈髋内旋，触摸找到梨状肌后将骨膜剥离子伸入后方，在关节囊和外旋肌群之间钝性分离，分别将梨状肌和闭孔内肌以及其他外旋短肌于在股骨大转子附近保留0.5cm切断，缝线标记断端。显露关节囊，“T”形切开后方关节囊，保留关节囊与外旋短肌的腱性连接部分，10号丝线标记 (图1，彩图见插页)，向后翻转并用血管钳固定丝线牵开，以充分暴露术野。常规安装假体，复位后将保留的关节囊纵行切开部分用0#强生抗菌微乔缝线“8”字缝合。根据标记线位置，横行切开的关节囊和梨状肌、闭孔内肌以及余外旋肌群于转子间嵴采用0#强生抗菌微乔缝线原位骨缝合 (图2，彩图见插页)。术中屈曲45°，内旋15°患髋，检查缝合牢固性。

图1 “T”形切开关节囊并标记

图2 缝合关节囊及外旋肌群

B组：切除髋关节后外侧关节囊，具体切除范围以可显露髋臼，不影响安放髋臼假体为准。外旋短肌群未予修补。

两组患者安放假体完毕，术中内旋90°内收30°均无脱位。

1.4 术后处理

术后两组患者处理相同，均完成同一康复医师制定的相同康复计划。术后常规平卧位，双下肢之间垫 T形垫，床尾抬高，保持髋、膝屈曲15°，外展30°的中立位。搬动患者或翻身采用正确的方法，防止患肢过度屈曲、内收、内旋。术后即开始股四头肌等长收缩训练及踝泵锻炼，24～48小时内拨除引流后行外展和关节活动度训练；术后复查 X片、下肢血管B超，根据患者全身情况及辅助检查结果，患者于3天开始下地在助行器协助下，进行站立训练和负重行走训练，然后逐步增加负重行走时间直至正常行走，本研究下地时间以站立5分钟以上无明显不适为准，如下地时不适明显，则延迟下地。术后12周内患者避免患肢内收内旋，避免患髋过度屈曲，12周后不作限制。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本 检验，检验水准 =0.05。

2 结果

2.1 临床结果

A、B两组病例手术切口均一期愈合。术后随访12～42个月，平均（27.3±8.3）月。手术时间、感染率、术后Harris评分无明显差异，其余所有指标A组均优于B组 (表3)。

2.2 术中观察

术中对照髋关节关节囊修补前后髋关节活动各项指标，在关节囊修补前，当髋关节内收内旋位时轻柔屈曲，股骨头假体初始在髋臼内衬内滑动，当髋关节内收内旋位屈曲至80～90°左右时，股骨头则滑动到内衬的边缘造成脱位。关节囊修补后，当髋关节伸直时，缝合的关节囊后外侧处于松弛状态。内收内旋状态下缓慢屈曲髋关节，随着髋关节屈曲关节囊逐渐绷紧。当髋关节屈曲至45～80°时，缝合的关节囊更加绷紧，当髋关节进一步屈曲至80～90°时，关节囊的张力已相当大，能够明显感觉到缝合的关节囊对假体后稳定的作用；再将髋关节内旋、内收，我们发现，关节囊修补后，相比修补前，有明显的限制效果，从而能够有效的防止早期髋关节后脱位。

表1 患者一般资料

表2 患者合并疾病

表3 两组术后指标 (*两组比较＜0.05)

表3 两组术后指标 (*两组比较＜0.05)

A组 27.2±7.9 27.9±7.8 242.1±41.5*3.3±0.6* B组随访时间 (周) 手术时间 (分) 73.7±5.4 72.1±7.0 309.0±43.4*出血量 (ml) 引流量 (ml) 292.2±58.8* 348.7±60.2* 4.0±1.0*下地时间 感染02早期脱位 Harris评分91.5±2.7 89.3±4.4 0* 3*

3 讨论

本研究入选的患者，均为初次 THA，且术前关节囊及外旋肌群基本正常的患者。对于一些有慢性滑膜疾病的患者，如关节结核、风湿和类风湿的患者，以及一些先天性髋关节脱位、髋关节融合的患者，由于本身关节囊的慢性炎症、严重增生或挛缩，本研究将其排除在外。而对于髋关节发育不良的Crowe I型和II型的患者、骨性关节炎的患者、股骨头坏死的患者，关节囊结构及功能尚正常，也纳入本研究范围内。对于老年股骨颈骨折，排除肿瘤性病理性骨折，是关节囊及外旋肌群缝合的最佳适应证。由于各组病例患者例数原因，本研究仅列出各病例的例数，汇总后进行比较，而没有将各个纳入研究的病例按照病种分别对比。在相同病种的对比研究方面，尚需进一步的病例支持。

随着THA技术的不断发展，越来越多的术者选择后外侧入路[3-15]，因为后外侧入路技术较简单，暴露好，手术时间短，出血少，并能保留外展肌的功能以及减少异位骨化的发生率，而其存在的不足是髋关节后脱位率的增加。当然并不是说后外侧入路比其他入路好，笔者只是主张用术者最熟悉的入路。后外侧入路中，部分术者为了便于手术显露，减少手术时间，采用关节囊切除，外旋肌群不予缝合。早在1990年，Hedley等[3]报道了一种后关节囊和外旋肌群整体缝合于大转子的方法，259例患者，仅有2例因为术后外伤导致后脱位，采用此方法，术后早期脱位率仅为0.4%。1998年，Pellici等[4]报道了一种采用不可吸收缝线将后关节囊和外旋肌群分别缝合的方法，由两位资深术者同时采用此缝合方法，与未缝合组比较，第一位术者未缝合组395例，缝合组395例，脱位率分别为4%和0；第二位术者未缝合组160例，缝合组124例，脱位率分别为6.2%和0.8%，应用此方法，明显降低了脱位率。Schneeberger等[5]报道了简单全髋置换40例，20例采用关节囊缝合，20例关节囊切除，对比术中出血量，结果表明，关节囊缝合可明显减少术中出血。近年来越来越多的研究表明，后路THA关节囊和外旋肌群的修补能够降低后脱位的发生率[6-15]，因此近年来一些术者采用关节囊和外旋肌群的修补，以达到降低术后脱位率的目的。但是对于初学者，如方法应用不当，则保留关节囊不仅达不到预期的目的，且对术野的显露造成很大不便，对于假体安放的精准度会造成很大的影响，增加手术的风险。因此我们建议，THA术如果选择关节囊及外旋肌群修补，应由资深术者施行。

本研究所有病例，均为资深术者主刀，术者已开展THA术10余年。我们初期关节囊及外旋肌群的缝合所占手术时间，基本都明显超过非缝合组，经过早期的缝合实践，缝合时间明显缩短，因此我们将早期的患者排除在本研究之外。本研究发现，从手术操作来看，尽管术中缝合关节囊以及外旋肌群需要一部分时间，但只要将关节囊及外旋肌群切开后即行恰当的标记缝合，这些关节囊及外旋肌群非但不影响对髋臼的显露，还可以减少因为切除关节囊，以及关节囊残端的出血增加的术后引流而需进一步止血所导致的手术时间的延长，关闭切口时可直接根据标记线缝合关节囊及外旋短肌，可避免寻找外旋短肌和关节囊引起缝合时间的延长，本研究中A组的平均手术时间略多于B组，但两组手术时间无明显统计学差异，且A组的术中出血量明显低于B组，充分说明了这点。由于关节囊和外旋肌群的缝合对人工髋关节术后局部渗血造成一定压力，A组的术后引流明显少于B组。感染率方面，两组患者感染率无明显统计学差异，A组患者的感染率 (感染率0)略低于B组患者 (感染率2.1%)，我们推测是因为关节囊及外旋肌群的保留修复为覆盖髋关节后部提供了一层额外的软组织，术后因为放置伤口引流等因素造成开放通路污染髋关节的可能性降低，维持髋关节的稳定性的因素包括静力性稳定结构和动力性稳定结构，静力性稳定结构包括关节囊结构和关节内外韧带，动力性稳定结构包括髋关节周围丰富的肌肉。髋关节后外侧入路手术因为破坏了后外侧关节囊和外旋肌群，同时破坏了动力性稳定结构和静力性稳定结构，关节周围软组织平衡遭到破坏。如果不予以修复，术后髋关节后侧的早期稳定性就会明显减弱，外旋肌与臀中、小肌的内旋拮抗的肌力平衡遭到破坏，髋关节后方抗脱位和内旋的阻力减少，所以容易出现后脱位。我们在术中观察到，在缝合关节囊之前，当髋关节被动屈曲内收内旋时，股骨头假体初始在髋臼内衬内滑动，当屈曲至股骨头假体滑动到内衬的边缘时，很容易造成脱位；缝合关节囊后，髋关节屈曲时，缝合的关节囊绷紧在股骨头的后侧，阻止了股骨头假体在髋臼假体内的初始滑动，髋关节内旋内收时，缝合的关节囊亦有很明显的限制作用。本研究中 A组中未有脱位患者(脱位率0)，B组中脱位3例(脱位率3.1%)。

外旋肌群及关节囊修补在后外侧入路THA中表现了良好的效果，在出血量、引流量、术后首次下地时间、以及早期脱位率均表现出了其优越性。但由于术后我们无从考察修补的外旋肌群和关节囊的愈合情况，故在修补早期软组织是否愈合，我们不得而知，缝合的外旋肌群是否有功能还是依靠周围组织的代偿，尚需进一步研究。所有患者，我们按照康复计划，术后3天下地行走，如首次下地出现不适，则延迟下地时间。我们发现，由于关节囊和外旋肌群的缝合，加强了髋关节术后早期稳定性，A组患者首次下地后，感觉局部不适的患者较少，未出现脱位情况，而 B组的患者，相对A组，下地时局部不适略多，故下地时间相对延迟。当然，首次下地时间跟患者的年龄、全身情况等亦有相关，尚需进一步研究。对于A组患者的早期下地活动，是否影响缝合的关节囊和外旋肌群的生长愈合，亦有待进一步的研究。但研究结果已经证实其优越性

综上所述，关节囊及外旋肌群修补在后路THA中操作可行，可减少术中出血和术后渗血，减少手术风险及并发症，不增加手术时间，能够恢复更接近正常的髋关节的解剖关系，保持关节力学的重建与稳定，重建髋关节后外侧软组织平衡，恢复髋关节的正常功能，对预防术后早期髋关节脱位的发生有一定临床意义。

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Posterior capsular and the external rotation muscles repair in primary total hip arthroplasty with posterior approach

Yuan Feng,Cai Junfeng,Zhou Wei,et al.Department of Orthopedics,Dongfang Hoapital Affiliated to Tongji University, Shanghai,200120,China

Objective To evaluate,retrospectively,the the effect of posterior capsular and the short external rotator muscles repairing in primary total hip arthroplasty through posterolateral approach.Methods A total of 186 patients undergoing 186 primary THA surgical procedures in the period from January 2008 to August 2011 inclusively were included in this study.The patients were separated into two groups by whether the posterior capsular and short external rotator muscles repair had been incorporated in the surgical procedure.Group A included 90 hips from 90 patients,for whom were performed the posterior capsular with“T”-shaped incision,and were meticulous repaired of the capsule and the external rotation muscles undertaken at the completion of surgery.Group B comprised 96 hips from 96 patients for whom the posterior capsule was excised and not repaired of the external rotation muscles during THA surgery.The comparative items between Group A and Group B included operative time,operative bleeding,drainage transfusion,infection,dislocation, postoperation standing and Harris’s score.Results All cases in Group A and Group B were followed for12to 42 months, mean(27.5±7.8)months).Operative time,infection,Harris's score was no significant difference in the two group.The other facts of Group A was significantly better than that of Group B.Conclusion Retaining the capsule and the short external rotator muscles during primary THA can reduce the trauma,lessen bleeding,help to increase hip stability and Effectively reduce the rate of early dislocation.

Joint capsule;External rotators;Posterolateral;Hip joint;Replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.009

swgk2014-05-0104

袁锋(1979-)男，研究生，主治医师。工作方向:关节外科。

*[通讯作者]尹峰(1968-)男，研究生，主任医师。工作方向:关节外科。

2014-05-28)

同济大学附属东方医院，上海200120