经皮锁定加压钢板治疗肱骨中下段骨折*

张富军侯军董秀珍*李红红万博刘刚

论著·临床研究

经皮锁定加压钢板治疗肱骨中下段骨折*

张富军1,2侯军2董秀珍1*李红红2万博2刘刚2

目的 探讨经皮锁定加压钢板 (LCP)手术治疗肱骨中下段骨折的临床疗效。方法 将2008年7月至～2013年2月收治的53例肱骨中下段骨折患者，采用经皮锁定加压钢板 LCP手术治疗进行回顾性分析，记录手术时间、术中出血量、术中X线透视次数、术后并发症、骨折愈合时间，及患肢肩肘关节功能及神经功能。结果手术时间35～70分钟，平均52分钟；术中出血量20～80ml，平均45ml；术中X线透视2～8次平均4.5次；术后无伤口感染。53例均获得随访，随访时间12～16个月，平均14.8个月。所有患肢均获得骨性愈合，X线显示骨愈合时间9～18周，平均12.3周，无内固定物松动及断裂发生。无明显成角畸形，无医源性桡神经损伤，3例患者出现肌皮神经损伤，2月后恢复。所有患者肩肘关节功能恢复良好。结论 采用经皮锁定加压钢板治疗肱骨中下段骨折，手术时间短操作简单，微创、出血少，骨折愈合快并发症少。

锁定加压钢板；肱骨；骨折

肱骨干骨折是较为常见的骨折约占全身骨折的2%。由于桡神经紧贴肱骨干的桡神经沟下行，所以肱骨中下段骨折易发生桡神经损伤，文献报道约11%～12%的肱骨干中下段骨折患者伴有桡神经损伤[1]。近年来国内外对肱骨干骨折采用手术治疗呈上升趋势[2]，肱骨干中下段骨折多采用切开复位钢板内固定术，该方法易发生医源性桡神经损伤。由于肱骨远端的特殊形态，骨折复位及钢板的放置较为困难。现在锁定加压钢板 (locking compression plate,LCP)结合微创钢板接骨术 (minimally invasive plating osteosynthesis,MIPO)广泛应用于肱骨中下段骨折的治疗，本研究选取2008年7月至～2013年2月收治的53例肱骨中下段骨折患者，采用经皮锁定加压钢板手术治疗，探讨经皮锁定加压钢板 LCP手术治疗肱骨中下段骨折的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：闭合性骨折，单侧肱骨干中远段骨折，移位不稳定性骨折。排除标准：开放性骨折，横断骨折，合并血管损伤，肱骨发育畸形或骨骼系统发育不成熟者，病理性骨折，骨折时间＞3周以上的陈旧性骨折病例。入选患者共53例：男34例女19例；年龄18～60岁平均33岁。其中右侧29例左侧24例，致伤原因：交通事故42例，高处坠落伤9例，摔伤2例。合并伤：伴有同侧肋骨骨折9例血胸4例，同侧外踝骨折3例，双踝骨折2例，胫腓骨骨折1例，对侧锁骨骨折2例，股骨骨折2例，骨盆骨折2例，脑外伤3例，多发骨折2例，桡神经损伤8例。骨折按AO分型：A1型8例，A2型9例，B1型16例，B2型14例，B3型6例。

1.2 术前处理

有合并伤者入院后积极处理合并伤，肱骨骨折先行石膏托固定，待全身情况改善后再行内固定手术。单纯肱骨中下段骨折无其他疾患者可急诊手术内固定，如有其他疾患可先行检查明确诊断，并根据病情进行内科治疗，经治疗改善后再行内固定手术。本组患者受伤至手术1～10天，平均3天。

1.3 手术方法

采用全身麻醉或臂丛麻醉，取仰卧位，患肢外展70～80°旋后位，置于侧台上消毒铺巾。于肱二头肌腱前方肘横纹上2cm处为中心，切一长约3cm纵行切口。依次切开皮肤皮下，纵行劈开肱二头肌肌腱显露出肱骨远端。然后于三角肌与肱二头肌之间切一约2cm长之纵行切口，显露出肱骨近端。分别于肱骨近端、远端外侧用尖刀各戳2个0.5cm之小口，用套筒扩孔后将带钻头的Schanz螺钉沿套筒钻入至对侧皮质骨。手法牵引闭合复位肱骨骨折，保持正确的位置与力线，将碳纤维外固定架杆与 Schanz螺钉连接固定 (由武汉德骼拜尔医疗器械公司提供)。然后X线透视观察复位情况，如复位不满意可松开外固定架连接处反复调整直至复位满意，然后再将碳纤维外固定架杆与螺钉连接固定。由于是闭合复位所以不必强求解剖复位，只要求力线良好即可。用小骨膜剥离器分别于两切口向骨折端插入，于肌肉下骨膜外建立肌下隧道，将10～14孔4.5mmLCP(由武汉德骼拜尔医疗器械公司提供)由近端向远端插入肌下隧道，调整钢板置于肱骨前方，保持骨折两端各有3个螺钉孔即可。连接LCP导向器分别钻孔植入锁定螺丝钉，骨折远端切口植入3枚锁定螺丝钉，近端切口植入2枚锁定螺丝钉，经皮植入1枚锁定螺丝钉。再次X线透视确认位置良好后缝合。(典型病例见图1)

1.4 术后处理

术前半小时预防性应用抗生素1次，术后应用抗生素1次。术后第1天即开始非负重屈肘功能锻炼，术后2周拆线，术后3周即可行肩肘关节正常活动，术后4周可部分负重活动，术后8周X线片可见骨痂通过，可逐步由部分负重过度到完全负重活动。术后1年左右取出内固定物。

1.5 评价指标

从肩肘关节活动度、骨折平均愈合时间、X线片肱骨愈合后成角情况以及并发症等进行比较。肩肘关节功能采用手臂肩残疾问卷表 (DASH)评分[3,4]，DASH调查表分为 A、B两部分，A部分23个问题，主要了解患者从事日常活动能力；B部分有7个问题，主要调查患者上肢不适症状。每个问题分为5个等级，DASH值0表示功能完全正常，DASH值上升至100表示无功能。骨折愈合时间评估采用临床评估和X线片评估，功能复位标准：20°以内的成角、15°以内的旋转畸形。

2 结果

手术时间35～70分钟，平均52分钟；术中出血量20～80ml，平均45ml；术中X线透视2～8次平均4.5次；术后无伤口感染。53例均获得随访，随访时间12～16个月，平均14.8个月。所有患肢均获得骨性愈合，X线显示骨折愈合时间9～18周，平均12.3周，无内固定物松动及断裂发生。前后成角5～10°者6例其余均在5°以内，内外翻成角5～10°者12例，11°、12°各1例，其余均在5°以内。8例桡神经损伤均恢复，无医源性桡神经损伤，3例患者出现肌皮神经损伤：其中3例前臂外侧皮肤感觉减退2月后恢复，1例屈肘无力3月后恢复。末次随访时，肩关节前屈133～180°(平均173°)，后伸22～40°(平均36°)，外展70～90°(平均82°)；肘关节曲屈115～135°(平均130°)，后伸-9～0°(平均-2°)；手臂肩残疾问卷表 (DASH)评分7～44分 (平均12分)。

图1 患者，男，31岁，车祸致左肱骨中下段B3型骨折。a术前正侧位X线片；b术中情况；c术后正侧位X线片，骨折复位良好；d术后8月骨折愈合

3 讨论

肱骨中下段骨折是较为常见的骨折，传统的手术方法有髓内钉、钢板固定。Chen等[5]回顾了分析了1385例肱骨干骨折患者，髓内钉组和钢板组并发症发生率、再手术率以及死亡率相近。顺行髓内钉固定会引起肩袖损伤出现肩痛，对肱骨下1/3骨折采用顺行髓内钉固定则稳定性不足，逆行髓内钉固定易引起肱骨远端骨折和骨化性肌炎。钢板固定术仍然是肱骨干骨折手术固定的首选方式[6]，钢板固定能为骨折提供足够的稳定性，使上肢能够早期负重活动，使肩肘关节并发症降至最低。但是该方法较大的手术创伤、医源性桡神经损伤以及骨不连的缺点，使该方法逐渐被微创的手术方法所取代。

微创钢板接骨术的特点是：使用小切口、不暴露骨折端，应用间接复位技术复位，这些操作不仅对骨折愈合具有生物学上的意义，而对于患者全身也有意义，尤其是多发损伤患者。采用小切口、间接复位技术，骨折端无需解剖复位，闭合复位其操作可避免干扰骨折端的血供，同时保留了软组织的连续性，不剥离骨膜，不破坏骨折端的生物学内环境，使骨折通过骨痂形成的方式实现无干扰的骨折二期愈合。该技术通过LCP的桥接固定原理，对肱骨中下段骨折的两端实施相对稳定的固定，而对骨折部位不做干预，由于是相对稳定的固定骨折断端之间存在微动，而微动可以刺激骨折断端形成骨痂有利于骨折的愈合，因此骨折愈合率高。本组53例患者全部采用经皮微创LCP内固定术，均获得骨愈合。并且该方法手术时间短平均平均52分钟，出血少平均45ml。

随着生物学内固定 (biologicalosteosynthesis,BO)理论体系的发展，锁定钢板接骨术逐渐被接受。骨折治疗的AO原则要求解剖复位、坚强固定、保护血供及功能康复，使用 LC-DCP对骨折端进行加压固定，使骨折达到一期愈合。然而该方法需要充分暴露骨折区，严重破坏了骨折的血供，可能会导致骨折延迟愈合或不愈合，甚至发生感染以及桡神经损伤，国外报道切开复位内固定桡神经医源性损伤的发生率3%～29%[7]。传统加压钢板的稳定性来源于钢板与骨之间的摩擦力，所以传统钢板必须预弯与骨之间非常贴合，如果不进行预弯固定时则会出现复位丢失。BO理论强调保护骨折局部血供，通过使用LCP可以实现。LCP具备角度稳定性，依靠钢板与螺钉之间的交锁固定骨折，LCP无需贴服骨面与骨面之间可有一定间隙，并且不用预弯LCP，不剥离骨膜减少了血供的破坏，骨折端之间也不加压并且存在微动，Kenwright等[8]研究表明0.2～1.0mm的骨折块之间的微动有利于骨折的二期愈合，本组病例愈合过程中有大量骨痂形成，所以该方法固定骨折属于二期愈合。LCP上的锁定和加压结合孔既可通过使用标准螺钉当作DCP使用，也可以通过使用锁定螺钉作为LCP使用，也可联合使用上述两种方式对骨折进行固定。对于老年骨质疏松患者，LCP提供更好的把持力，降低内固定失效的风险。

肱骨的前方平直远端扁平呈三角形利于放置钢板，由于桡神经、正中神经不通过肱骨正前方，所以神经损伤的几率较低。姜朝来等[9]对肱骨前置钢板与桡神经、正中神经之间的距离进行了测量，桡神经在外侧肌间隔处与钢板的距离平均为14.53mm，在冠状窝水平为8.8mm，由近向远第3螺钉头部与桡神经平均距离为5.9mm，钢板与正中神经的距离为11.89mm，理论上是安全可行的。本研究53例患者未出现桡神经、正中神经医源性损伤，说明该方法不易损伤桡神经、正中神经是安全可靠的，与上述报道一致。本组3例出现肌皮神经支配区感觉减退，其中1例屈肘无力，均在3个月内恢复，可能为早期使用该方法术时远端切口操作过度牵拉所致，后经改进牵拉方法后再未出现。我们对于合并桡神经麻痹的患者不进行一期探查，而是观察3个月不恢复再行手术探查。因为肱骨干骨折合并桡神经损伤大多是牵拉、挫伤所致的暂时性麻痹，95%以上的患者会自愈，刘洪波[10]等认为对闭合性肱骨干骨折合并的桡神经损伤应采取保守治疗。本组8例桡神经损伤均未一期探查，均在3个月内恢复。

经皮锁定加压钢板 (LCP)手术治疗肱骨中下段骨折，是闭合复位切口较小，直接插入钢板进行复位内固定，会出现骨折复位丢失和对位对线不佳。我们采用先在肱骨干外侧上外固定架，然后复位骨折用外固定架临时固定，X线透视骨折对位对线满意后插入LCP进行固定然后拆除外固定架。这样会保持骨折对位对线良好。近端切口较小，在切口内可以完成2枚螺丝钉的植入，第3枚螺丝钉行经皮植入，根据姜朝来[9]的测量结果，第3枚螺丝钉如果太靠近肱骨中段则行单皮质固定。远端切口内完成3枚螺丝钉植入，因为在远端经皮植入螺丝钉会损伤肌皮神经。在建立肌下隧道和插入LCP时，由近端向远端插入应将肘关节屈曲80°以减少肌皮神经的张力，在进行远端切口的操作时，细致解剖轻柔牵拉以防止损伤肌皮神经。

经皮锁定加压钢板 (LCP)手术治疗肱骨中下段骨折适用：于鹰嘴窝上方3cm的A1、A2型C型或B型的患者，A3型骨折建议采用切开复位加压钢板内固定术，该方法对于老年骨质疏松患者治疗效果尤为明显，波及肘关节的骨折及开放骨折不建议采用该方法。

综上所述，我们认为经皮锁定加压钢板手术治疗肱骨中下段骨折，手术时间短，操作简单，微创、出血少，骨折愈合快并发症少，满足早期功能锻炼的要求，值得临床推广应用。不足之处是术中需X线透视，LCP过高的刚度导致导致骨痂形成不对称[11]，需要对LCP做出进一步改进。

[1] Sarmiento A,Zagorski JB,Zych GA,et a1.FuncfionM bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphyfis．J Bone JointSurg(Am)，2000,82:478-486.

[2] Huttunen TT,Kannus P,Lepola V,et a1.Surgical treatment of humeral-shaft fractures:a register-based study in Finland between 1987 and 2009．Injury,2012，43:1704-1708.

[3] Hudak PL,Amadio PC,Bombardier C.Development of anupper extremity outcome measure:the DASH(Disabilities of the Arm, Shoulder and hand)[corrected].The Upper Extremity Collaborative Crop(UECG)[J].Am J Ind Med,1996,29(6):602-608.

[4] Turchin DC,Beaton DE,Richards RR Validity of observer-based aggregate scoring system as descriptors of elbow pain,function, and disability.J Bone Joint Surg(Am),1998,80:154-162.

[5] Chen F,Wang Z,Bhattacharyya T.Outcomes of nalis versus plates for humeral shaft fractures:a Medicare cohort study.J Orthop Trauma,2013,27:68-72.

[6] 康毅，欧阳汉斌.髓內钉与钢板内固定治疗肱骨干骨折疗效的系统评价[J].生物骨科材料与临床研究，2014，11(1):24-28.

[7] Rommens PM,Blum J,Runkel M.Retrograde nailing of humeral shaft fractures.Clin Orthop,1998,(350):40-50.

[8] KenwrijhtJ,Richaedson JB,Goodship AE,et al.Effect of controlled axial micromovement on healing of tibial fractures.Lancet,1986, 2:1185-1187.

[9] 姜朝来，金群，谢孝兴，等.新型微创前置肱骨中下段解剖锁定钢板的设计及相关解剖研究.中华创伤骨科杂志，2011，13(4): 362-365.

[10]刘洪波，张伯松，贺良，等.肱骨干骨折合并桡神经损伤一期桡神经探查与保守治疗的疗效比较.中华创伤骨科杂志，2010，12 (9):801-804.

[11]王尚冲，金丹.对侧皮质锁定技术的研究进展.中华创伤骨科杂志，2013，15(12):1082-1084.

Percutaneous locking compression plate for the treatment of distal humeral fracture

Zhang Fujun1,2,Hou Jun2,Dong Xiuzhen1,et al.1 Faculty of Biomedical Engineering,the Fourth Military Medical University,Xi'an Shanxi,710032;2 Department of orthopedics,Daxing Hospital,Xi'an Shanxi,710061,China

Objective To explore the clinical outcomes of surgical treatment for distal humeral fracture with percutaneous locking compression plate(LCP).Methods Fifty-three distal humeral fractures were surgically treated with percutaneous LCP from July 2008 to February 2013 in our institution.The surgery time,blood losses,intra-operative X-ray time,bone union time,complications,shoulder and elbow function and neurological functional outcomes were recorded.Results Surgical time ranged from 35 to 70 minutes with average of 52 minutes.The average blood loss was 45 ml(range,20 to 80ml).The mean intra-operative fluoroscopy was 4.5(range 2 to 8).There was no infection in this series.The mean follow-up was14.8 month(range,12to16months).Bone union achieved in all cases at an average of 12.3weeks(range, 9 to 18 weeks).There was no hardware breakage or screw loosening in this cohort.No angulation deformity was observed. None of the radial nerve injury occurred in this series.Two patients had iatrogenic partial musculocutaneous nerve damage which recovered to normal completely 2 months after surgery.Conclusion Percutaneous LCP for the treatment of distal humeral fractures have the advantages of mini-invasive,decreasing operation time,blood loss,accelerating bone union, and reducing surgical complications.

Locking compression plate;Humerus;Fracture

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.007

swgk2014-05-0088

张富军(1972-)男，硕士，副主任医师。研究方向:创伤骨科。

*[通讯作者]董秀珍(1945-)女，教授。研究方向:生物医学工程。

2014-05-09)

2013年度西安市卫生局科研项目(基金编号:2013080)

1第四军医大学生物医学工程系，陕西西安710032;2西安大兴医院骨科，陕西西安710061