妊娠合并宫颈癌10例临床分析

洪澜，贺国丽，杨舒盈

(海南省人民医院妇科，海南 海口 570311)

妊娠合并宫颈癌10例临床分析

洪澜，贺国丽，杨舒盈

(海南省人民医院妇科，海南 海口 570311)

目的总结妊娠合并宫颈癌的临床特点及诊治经验。方法回顾性分析2002年1月至2012年1月海南省人民医院10例妊娠合并宫颈癌患者的临床特征、诊治情况及预后，并结合文献复习。结果10例患者中8例妊娠期诊断合并宫颈癌，2例产后诊断；临床症状表现为接触性阴道出血及不规则阴道出血；9例直接行广泛性子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术，术中出血量400～800 ml，1例引产后行放疗；Ⅰb期4例，Ⅱb期2例，Ⅱa期4例，病理类型均为鳞癌。结论首次产检阴道筛查对于及时检出妊娠合并宫颈癌非常重要，Ⅱb期以下患者及时选择合理的治疗方式可获得较好的效果。

妊娠；宫颈癌；筛查；治疗

妊娠合并宫颈癌是指妊娠期、产时、产后6个月内发现的宫颈癌，这一观点首次由Sood等[1]提议，已被国内外妇产科学者所接受.因涉及到孕妇的病情和胎儿存活问题的双重要求，处理方案较复杂。有学者陆续探索新的治疗思路提高胎儿的生存机会，但目前尚无统一的诊疗规范和指南。本文就我院10例妊娠合并宫颈癌患者的治疗经验并结合文献进行分析，探讨其筛查和治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2002年1月至2012年1月10年间海南省人民医院妇科收治的10例妊娠合并宫颈癌患者，年龄28～36岁，中位年龄32岁。临床症状表现为接触性阴道出血或反复不规则阴道出血。

1.2 辅助检查对于产检筛查发现宫颈表面肿物者，均直接行阴道镜下宫颈活检，病理明确诊断，结合产检确定临床分期，制定个性化治疗方案。

1.3 治疗方法10例患者中孕期诊断8例，产后诊断2例。1例因死胎行剖宫取胎后补充放疗；9例直接行广泛性子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术，其中7例孕期患者未行剖宫产，直接行子宫根治术，9例中术后补充放化疗5例，补充放疗4例；手术经过顺利，出血量400～800 ml。

2 结果

2.1 病理10例病理类型均为鳞癌，低分化8例，中分化2例。宫颈Ⅱa期4例，其中2例阴道切缘阳性，脉管内见癌栓，另2例淋巴结见癌转移。宫颈Ⅱb期2例，其中1例孕足月死胎剖宫取胎+骶韧带活检后行放疗，骶韧带活检病理阳性。宫颈Ⅰb期4例，浸润宫颈管壁肌层未超过1/2，未见其他部位转移，见表1。

表1 10例妊娠合并宫颈癌患者的临床和病理资料

2.2 预后随访时间截止至2012年8月1日，结束治疗后随访时间为12个月～9年4个月，平均4年。8例存活至今，2例产后诊断Ⅱa期患者均在治疗后1年左右出现全身转移死亡。

3 讨论

3.1 妊娠与宫颈癌的相互影响宫颈癌本身一般不影响胎儿的发育，但往往因提前终止妊娠可导致早产儿、低体重儿的出生，妊娠期间的手术治疗和化疗可引起流产、死胎、胎儿畸形等概率增加，晚期宫颈癌因阴道大出血及恶液质影响胎儿发育。妊娠期妇女血流丰富，体内激素的改变抑制了机体的免疫功能，癌细胞相对容易转移扩散，选择生育而延期治疗可能导致预后不良。Nisker等[2]报道妊娠合并宫颈癌患者49例，5年生存率为69.8%，淋巴结转移率为25.5%，与非妊娠的宫颈癌比较5年生存率降低，淋巴结转移率升高。可见，妊娠合并宫颈癌的转移和复发风险之高。

3.2 妊娠合并宫颈癌的筛查与诊断宫颈癌是妊娠期最常见的恶性肿瘤，Hunter等[3]报道妊娠期宫颈癌的发生率是每万次妊娠1.5～12例。刘勇等[4]报道妊娠合并宫颈癌13例其中5例Ⅰa1期均无症状，行TCT筛查发现异常，行阴道镜检查及宫颈活检病理诊断。本组10例中有4例直到出现症状时就诊才诊断为Ⅰb期。因此，对妊娠期妇女行宫颈癌筛查非常重要。妊娠合并宫颈癌的临床表现与非妊娠期患者无明显特异症状，早期容易与先兆流产混淆而导致误诊、漏诊。笔者认为，对妊娠期出血者行阴道窥镜检查，怀疑有宫颈病变时按照宫颈病变三阶梯步骤进行筛查，发现宫颈明显病灶则直接行阴道镜下宫颈活检，若阴道镜宫颈活检仍不能排除宫颈浸润癌者需行宫颈锥切术明确诊断，但对有较高的母儿并发症者应尽量避免。

3.3 妊娠合并宫颈癌的治疗妊娠合并宫颈癌除了遵循非妊娠宫颈癌的治疗原则外，还需要结合胎儿的孕周和孕妇的生育愿望等综合考虑[5]。目前无统一治疗规范，个性化治疗尤为重要，国内外学者推荐不耽误病情的情况下，在提高早中期妊娠胎儿的生存机会方面进行新的探索，其中，延迟治疗是常用的策略之一。

3.3.1 保留胎儿患者的处理2011年NCCN指南指出[6]：无论妊娠何时发现的宫颈锥切切缘阴性的Ⅰa1期妊娠妇女，均可追踪至妊娠晚期；对Ⅰa2期或更晚期病例，于妊娠20周前一经诊断应立即治疗；妊娠20～28周诊断的Ⅰa2期和Ⅰb1期和妊娠28周后诊断的Ⅰa2期及更晚期可等待胎儿成熟后予以治疗。因此，对孕周＞20周的宫颈癌Ⅰ期、癌肿直径＜4.0 cm者，可考虑延期治疗，等待胎儿至具有体外存活能力时终止妊娠，同时或延后再治疗宫颈癌。对Ⅱb期以上的晚期宫颈癌者不建议延期治疗。对于早孕期的宫颈癌患者，传统观点认为一经诊断，立即终止妊娠积极治疗。近年有学者的新观点认为对迫切要求保留胎儿者也可以考虑延期治疗。对于Ⅰb期病灶直径＜2.0 cm的早孕期者，Gemann等[7]认为经充分的评估没有淋巴结转移者也可延迟至胎儿能存活后再治疗，他们通过对48例延迟6个月以上再治疗患者的随访发现，延迟治疗对预后没有明显不良影响。妊娠期行宫颈广泛切除术以及新辅助化疗的应用增加了早孕期宫颈癌胎儿存活的几率。0王建六等[8]认为在早孕期间对Ⅰb期前的宫颈癌患者经CT、MRI证实无盆腔内淋巴结转移者，如渴望继续妊娠并保留生育功能，在妊娠期行广泛性宫颈切除术可增加胎儿成活率，但流产率较高。新辅助化疗的药物对胎儿的发育影响限制了其应用，文献报道的病例较少，尚处在探索阶段。

3.3.2 放弃胎儿患者的处理对宫颈癌Ⅱb期以上者首先放疗，早期妊娠者可直接行放疗，一般于放疗的20～24 d，放疗量达34 Gy(25～40 Gy)时，可造成流产，并于流产后3 d继续放疗；中期妊娠行剖宫取胎术，术后2周开始放疗。对宫颈癌Ⅱb期以下有手术治疗机会者，早孕期可直接按非孕期处理，中晚期则行引产后或剖宫取胎后按非孕期处理，Watanabe等[9]回顾分析了12例妊娠合并宫颈癌行子宫根治术的治疗策略，其中4例直接手术，8例剖宫产术后手术，认为孕期无论直接手术还是剖宫产后再行手术都是安全的。本报道9例手术者均为孕中期，直接行根治性子宫切除术，手术顺利，出血量不多，直接手术比引产后再手术可避免引产的痛苦。

综上所述，妊娠合并宫颈癌的发病率有上升之势，孕前的筛查和孕早期阴道检查在临床上更容易实施，治疗策略方面，制定个性化的治疗方案尤为重要。孕早期宫颈癌保留胎儿的治疗尚在探索中，放弃胎儿的孕中期且可手术治疗者直接手术治疗，有助于避免引产的痛苦。

[1]Sood AK,Sorosky JI,Mayr N,et al.Cervical cancer diag-nosed shortly after pregnancy∶prognostic variables and de-livery routes [J].Obstet Gynecol,2000,95∶833-837.

[2]Nisker JA,Shubat M.Stage Ib cervical carcinoma and pregnance report of 49 cases[J].Am J Obstet Gynecol,1983,145∶203-205.

[3]Hunter MI,Tewari K,Monk BJ.Cervical neoplasia inpregnancy part 2∶current treatment of invasive disease[J].Am J Obstet Gynecol,2008,199(1)∶10-18.

[4]刘勇,吴玉梅,宋芳,等.妊娠合并宫颈癌13例临床分析[J].肿瘤学杂志,2011,17(11)∶822-824.

[5]Sorosky JI.Cervical cancer complicating pregnancy∶two patients with three clinicalObjectives[J].Obstet Gynecol,2004,104(5 pt 2)∶1127-1128.

[6]李晶,罗祥美,林仲秋.《2011年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读[J].国际妇产科学杂志,2011,38(2)∶166-169.

[7]Gemann N,Haie C,Morice P,et al.Management and clinical outcome of pregnant patients within vasive cervical cancer[J].Ann Oncol,2005,16∶3397-4021.

[8]王建六,孙秀丽.妊娠合并宫颈癌的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,10(23)∶749-751.

[9]Watanabe Y,TsuritanI M,Kataoka T,et al.Radicalhysterectomy for invasive cervical cancer during pregnancy∶a retrospective analysis of a single institution experience[J].Eur J Gynaecol Oncol,2009, 30∶79-81.

A clinical analysis of 10 cases of cervical cancer complicat pregnancy.

HONG Lan,HE Guo-li,YANG Shu-ying.Department of Gynecology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and experiences in diagnosis and treatment of cervical cancer complicating pregnancy.MethodsClinical characteristics,diagnosis,treatment and prognosis were analyzed in 10 cases of pregnant women with cervical cancer who admitted to People's Hospitalof during January 2002 to January 2012 retrospectively,and the literatures were reviewed.ResultsEight out of 10 cases were diagnosed as pregnancy complicating cervical cancer,among which 2 cases were diagnosed postpartum.Clinical symptoms were characterized as sexual contact vaginal bleeding and irregular vaginal bleeding.9 cases received extensive hysterectomy and bilateral salpingectomy combined with pelvic lymph node cleaning operation with an intraoperative blood loss of 400～800 ml,and another 1 case accepted radiation therapy after induction of labor.4 cases ofⅠb stage, 2 cases ofⅡb stage,and 4 cases ofⅡa stage were further confirmed,where the pathological types were all revealed as squamous cell carcinomas.ConclusionVagina screening in the first prenatal care examination is very important for timely detection of cervical cancer complicating pregnancy,and patients withⅡb stage or below can obtain better effect with a rational treatment in time.

Pregnancy;Cervical cancer;Screening;Treatment

R714.259

A

1003—6350（2014）19—2917—03

2013-08-21)

海南省自然科学基金资助（编号：813209）；海南省卫生厅立项课题（编号：2012PT-09）

洪澜。E-mail：honglan625402542@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1148