LISS钢板倒置与PFNA治疗老年股骨近端骨折合并髋内翻畸形的疗效对比

李强，朱涛，孙雪生，申立林，蔺楚，高博

(泰山医学院附属莱芜医院骨二科，山东 莱芜 271199)

LISS钢板倒置与PFNA治疗老年股骨近端骨折合并髋内翻畸形的疗效对比

李强，朱涛，孙雪生，申立林，蔺楚，高博

(泰山医学院附属莱芜医院骨二科，山东 莱芜 271199)

目的比较倒置股骨远端微创内固定系统(LISS)与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨近端骨折合并髋关节内翻畸形的临床疗效。方法回顾性分析2009年1月至2012年12月采用PFNA和倒置LISS钢板内固定治疗的且随访时间均超过10个月的45例老年股骨近端骨折合并髋关节内翻畸形患者的病例资料，其中采用LISS倒置钢板治疗者22例(LISS组)，采用PFNA内固定治疗者23例(PFNA组)，两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。比较两组患者的术前美国麻醉学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分、手术时间、术中出血量、骨折复位质量、住院时间、术后负重时间、骨折愈合时间、颈干角丢失情况、术后并发症发生情况以及术后8个月髋关节Harris评分等。结果所有患者获得10～13个月的随访，平均11.8个月。两组术前ASA评分、手术时间、术中出血、骨折复位质量、住院时间、术后8个月髋关节Harris评分及术后并发症方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；LISS组钢板倒置完全负重时间和骨折愈合时间较PFNA组延长[分别为(16.8±3.5)周、(30.4±11.9)周vs(9.7±1.9)周、(18.3±7.4)周；P值均＜0.05]，两组术前及术后颈干角差异无统计学意义，随访10个月后，LISS组和PFNA组颈干角差异有统计学意义[(125.1±7.1)°vs(121.3±7.4)°，P＜0.05]。结论PFNA可允许老年股骨近端骨折合并髋关节内翻畸形早期负重，但对于骨质疏松严重、内固定切割风险较高的患者，LISS钢板倒置可降低术后髋内翻的发生率。

股骨转子间骨折；LISS；PFNA；内固定

近年来老年人股骨近端骨折发病率较高，且随着社会人口老龄化和高能量创伤增加，其发病率呈逐年上升趋势，其部分患者合并髋内翻畸形[1]。早期有效地行内固定手术可显著缩短患者卧床时间，减少肺炎、褥疮、深静脉和畸形愈合等并发症。目前临床股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(Proximal femoral nail antirotation blade，PFNA)宽大的螺旋刀片设计增强其在股骨颈内的把持力和抗剪切力，允许患者早期负重。但近年来文献报道，PFNA术后髋内翻畸形的发生率仍为2%～3.6%[2]。Yoon等[3]于2006年1月将左侧的股骨远端微创内固定系统(Less invasive stabilization system，LISS)倒置，用于治疗伴有严重骨质疏松症的右股骨近端骨折患者，成功地避免髋内翻畸形并取得了满意疗效。但LISS钢板的机械强度弱于PFNA[4]，术后延迟负重可能加重骨质疏松，增加内固定切割风险。倒置LISS钢板技术在避免髋内翻畸形中的优势尚需进一步研究。本研究旨在比较PFNA和LISS钢板倒置两种内固定方式治疗老年股骨近端骨折合并髋关节内翻畸形的临床疗效，以寻求一种更理想的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年1月至2012年12月我科采用PFNA和倒置LISS钢板内固定治疗的45例股骨近端不稳型骨折患者，其中采用LISS倒置钢板治疗者22例(LISS组)，采用PFNA内固定治疗者23例(PFNA组)，所有患者均完成10～13个月的随访，平均11.8个月。其中男性25例，女性20例；年龄62～84岁，平均(73.2±11.6)岁；交通伤4例，摔伤26例，高处坠落伤15例；股骨转子间骨折16例，其中11例存在大转子外侧壁粉碎或冠状面骨折，6例存在大转子骨折；改良Evans分型Ⅱ型21例，Ⅲ型22例；合并高血压14例，糖尿病7例，冠心病14例，脑血管疾病4例，肾功能不全3例。两组性别、年龄以及术前骨折改良Evans分型、受伤原因、合并内科疾患、受伤至手术时间和ASA分级比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较()

表1 两组患者术前一般资料比较()

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1.2 术前评估入院后即完善相关化验和检查，系统评估患者手术风险程度，待排除手术禁忌、内科情况稳定后再行手术治疗。用模板对术前拍摄的双侧股骨正侧位片进行患侧颈干角、股骨干峡部髓腔的直径测量。手术麻醉首选蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉。术前一般情况依据美国麻醉学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分法：Ⅰ级表示体格健康，发育营养良好，各器官功能正常；Ⅱ级表示除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全；Ⅲ级表示并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付正常工作；Ⅳ级表示并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁；Ⅴ级表示无论手术与否，生命难以维持24 h的濒死患者[5]。

1.3 手术方法

1.3.1 PFNA组患者取仰卧位，C型臂X线机监视下闭合牵引复位，复位满意后在大转子顶端进钉，用开孔器在进钉点开孔穿透皮质后插入导针，透视可见导针在正侧位上位置良好后进行扩髓，而后沿导针旋入适当的PENA主钉，并调整髓钉的插入深度，拔出导针，瞄准器下将导针打入股骨颈，使得导针与股骨颈中轴偏后下方平行。测量近端钉道的长度，股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片，在瞄准器导向下植入远端锁钉，透视后见骨折端和内固定物位置良好后拧入主钉近端尾帽，冲洗止血后逐层缝合关闭切口。

1.3.2 LISS组患者取健侧卧位，在股骨大转子外侧沿股骨纵轴行4～6 cm长切口，切开阔筋膜和股外侧肌，采用骨膜剥离器在股外侧肌肌腹下与骨膜外之间沿股骨表面向远端行潜行分离；待复位良好后选择适当长度的股骨LISS钢板，左侧股骨转子间骨折采用右侧股骨LISS钢板，反之亦然。倒置LISS钢板沿股骨外侧表面插入，透视下见钢板位置合适，骨折复位满意后采用导向柄分别于骨折远端和近端各打入4～5枚自锁螺钉。

1.4 围手术期处理两组术前1 h常规应用抗生素预防感染，并于术后继续预防性治疗3～5 d，切口引流24～48 h；术后6 h即鼓励患者在不负重状态下进行股四头肌等长收缩训练和关节活动；待影像学证实跨越骨折端有骨痂出现后开始部分负重训练(自身体重的(10%～15%)；依据骨折类型和骨痂生长情况逐渐过渡到完全负重。

1.5 观察指标与疗效评价比较两组患者术前美国麻醉学会(ASA)评分、手术时间、术中出血量、骨折复位质量、住院时间、术后负重时间、骨折愈合时间、颈干角丢失情况、术后并发症发生情况以及术后8个月髋关节Harris评分。术后每个月门诊复查骨盆正位和髋关节侧位X片。骨折愈合的临床标准为：局部无疼痛和叩痛；骨折愈合的影像学指标为：跨越骨折断端的骨痂超过骨折端的50%以上；骨折愈合时间定义为同时满足临床和影像学骨折愈合标准；颈干角角度丢失为随访时患者颈干角的差值。

1.6 统计学方法采用SPSS15.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差()表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术耐受性比较PFNA组与LISS组的手术耐受性比较差异无统计学意义(χ2= 0.732，P=0.832＞0.05)，见表2。

表2 两组患者手术耐受性比较[例（%）]

2.2 两组术中和术后各指标比较PFNA组与LISS组比较，其恢复完全负重时间和骨折愈合时间更短(P＜0.05)，LISS组和PFNA组术后颈干角差异无统计学意义(P＞0.05)，而经过10个月随访后，其颈干角差异则有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者的平均手术时间、术中出血、住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.3 两组患者内固定术后8个月Harris功能评分比较两组患者内固定术后8个月Harris评分比较差异无统计学意义(χ2=0.655，P=0.884＞0.05)，见表4。

表3 两组术中和术后各指标比较()

表3 两组术中和术后各指标比较()

组别例数手术时间(min)术中出血(ml)完全负重时间(周)骨折愈合时间(周)颈干角(°)住院时间(d) LISS组PFNA组统计值P值22 23 --54.6±21.5 49.3±16.8 1.98＞0.05 189.3±79.6 176.4±82.2 3.89＜0.05 16.8±3.5 9.7±1.9 4.63＜0.05 30.4±11.9 18.3±7.4 4.91＜0.05术前107.1±8.2 106.8±9.1 1.36＞0.05术后125.5±7.3 125.2±6.9 0.85＞0.05随访10个月125.1±7.1 121.3±7.4 2.79＜0.05 15.6±4.3 14.8±5.6 1.76＞0.05

表4 两组患者内固定术后8个月Harris功能评分比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况PFNA组出现2例泌尿系感染，给予抗感染治疗10～14 d时治愈；2例出现髋关节内翻畸形，3例出现早期大腿近端疼痛不适，2例患者在愈合后自然缓解，1例在去除内固定物后缓解；LISS倒置钢板组中1例出现股骨大转子滑囊炎，给予物理治疗和止疼对症处理后缓解，3例发生肺部感染，抗感染、化痰治疗10～16 d治愈。两组患者均未发生股骨远端骨折及钢板、螺钉断裂情况。

3 讨论

3.1 老年人股骨近端骨折内固定股骨近端骨折合并髋关节内翻畸形常见于老年人，目前临床上已达成共识认为早期复位并进行坚强的内固定可缩短卧床时间，降低骨折相关并发症的发生概率，可尽快提高患者的生命质量。但老年患者多合并骨质疏松症，使内植物在股骨近端内的把持力降低，从而可增加内固定物切割、术后髋内翻畸形的风险。而髋内翻畸形恰恰是引起股骨近端骨折术后疼痛，降低患者生活质量的主要原因[7]。目前国内外对于老年人股骨近端骨折合并髋关节内翻畸形患者的最佳内固定方式的选择仍然存在争议[8]。

3.2 PFNA治疗优缺点PFNA是国际内固定研究学会(AO/ASIF)在股骨近端髓内钉(PEN)基础上改良而来，PENA的螺旋刀片较传统PEN单纯螺钉而言，具有与骨质更大的接触面和很好的增强成角的稳定性，且螺旋刀片在全部打入后即可被锁定，有效地防止骨折端的旋转和螺钉松动，可允许患者早期负重[9]；且打压式植入式减少了骨量的丢失，特别适用于老年骨质疏松症患者。近年来国内外文献报道表明PFNA是治疗股骨转子间骨折的一种理想方法，可早期活动和负重[10]。本研究中PFNA组术后6 h即鼓励患者在不负重状态下进行股四头肌等长收缩训练和关节活动训练，术后1周开始部分负重，逐渐达到骨折临床和影像愈合；与LISS组比较，完全负重时间和完全愈合时间均显著缩短(P＜0.05)。但同时也有临床研究报道：PENA术后2%～3.6%的患者有发生内固定物切割和髋内翻畸形的风险，还有部分患者术后可出现近端大腿部疼痛不适[11]。本研究发现，PFNA固定的患者存在颈干角的丢失缺陷，在术前两组颈干角差异无统计学意义，而在术后均得到有效的纠正。经过10个月的随访，两组颈干角差异具有统计学意义。这表明PFNA组颈干角丢失非复位不良所致，可能在二期复位中有所丢失。有2例患者出现髋关节外翻畸形，这可能归因于以下原因：(1)股骨近端骨折块常伴有外展外旋畸形，术中为取得良好的复位可能需要尺度较大的外展患肢，但如果为了方便PFNA入钉点的选择和进钉操作导致患肢外展不足，则可能致使髋内翻畸形的发生[12]；(2)术前如果髓内钉插入过程中过度收敛患肢，易导致股骨后内侧支撑结构的进一步破坏，从而增加股骨近端髓内钉所承受的应力[13]；(3)股骨近端螺钉植入影响股骨近端血供可能导致骨坏死，从而导致螺钉把持力下降使患肢在负重时发生切割现象；(4)老年患者存在不同程度的骨质疏松，股骨近端螺钉应力增大而把持力下降，螺钉容易切割疏松股骨头，甚至穿出股骨头或颈外，导致髋内翻的发生[14]。

3.3 LISS钢板倒置治疗的特点本研究发现LISS组较PFNA组颈干角丢失更少，这方面优于PFNA内固定法。这是因为：(1)锁定螺钉与锁定钢板锁定后更加牢固，有效避免螺钉松动。LISS钢板倒置技术能提供足够生物力学强度，近端锁定螺钉和宽大的钢板构成的内固定支架可有效分散剪切、压应力和旋转力，从而维持颈干角，防止髋内翻畸形[15]。我们研究中LISS钢板倒置治疗的患者无一例出现髋内翻畸形或螺钉松动、钢板断裂。(2)LISS钢板近端可提供4～6枚锁定，可增加内固定在股骨近端骨折块内的拔出应力，尤其是对于累计大转子骨折或合并转子下粉碎性骨折的优势更加显著。(3)侧卧位LISS钢板固定技术可有助于内测区骨块自动复位，降低股骨近端螺钉所受应力和髋内畸形发生。我们研究中两组患者骨折均获得骨性愈合。

总之，PFNA和LISS钢板倒置是治疗老年股骨近端骨折的较好的内固定物，其中PENA可允许患者早期负重和活动，骨折愈合较快，但对于骨质疏松严重、内固定切割风险高的患者倒置LISS钢板技术更为合适。

[1]郑琼,勘武生,徐敏超,等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(9)∶809-812.

[2]Zhen P.Traumatic posterior hip dislocation with an ipsilateral comminuted femoral intertrochanteric fracture∶A case report[J].Orthop Surg,2013,5(3)∶219-221.

[3]Yoon PW,Kwon JE,Yoo JJ,et al.Femoral neck fracture after removal of the compression hip screw from healed intertrochanteric fractures[J].J Orthop Trauma,2013,27(12)∶696-701.

[4]Sidbom SA,PindeT R,Shaw DL.Reverse LISS plate stabilization of a subtrochanteric fructure of the femur in a patient with osteoporosis∶is this the answer?[J].Injury,2006,37(2)∶113-115.

[5]Singh S,Arora S,Thora A,et al.Pseudoaneurysm of profunda femoris artery following dynamic hip screw fixation for intertrochanteric femoral fracture[J].Chin J Traumatol,2013,16(4)∶233-236.

[6]安达秀雄.老年人手术前耐受手术能力评分标准[J].国外医学(外科学分册),1983,4∶230-231.

[7]Sharma G,Singh R,Kumar A,et al.Acute femoral artery pseudoaneurysm due to lesser trochanter fragment∶An unusual complication of an intertrochanteric fracture[J].Chin J Traumatol,2013,16(5)∶301-303.

[8]Kim TY,Ha YC,Kang BJ,et al.Does early administration of bisphosphonate affect fracture healing in patients with intertrochanteric fractures?[J].J Bone Joint Surg Br,2012,94(7)∶956-960.

[9]Gu GS,Li YH,Yang C.Bipolar hemiarthroplasty with a two-step osteotomy technique for unstable intertrochanteric fracture in senile patients[J].Chin J Traumatol,2013,16(2)∶103-106.

[10]Carpentier K,Govaers K.Internal fixation of an intertrochanteric femoral fracture after birmingham hip resurfacing arthroplasty[J]. Acta Orthop Belg,2012,78(2)∶275-278.

[11]Simmermacher RK,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation(pfna)in daily practice∶Results of a multicentre clinical study[J].Injury,2008,39(8)∶932-939.

[12]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The ao/asif proximal femoral nail antirotation(pfna)∶A new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4)∶428-432.

[13]张志山,周方.反向微创内固定系统治疗特殊类型股骨近端骨折[J].中华创伤杂志,2009,25(1)∶48-52.

[14]Kim JW,Oh CW,Byun YS,et al.A biomechanical analysis of locking plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in a subtrochanteric fracture model[J].J Trauma,2011,70(1)∶E19-23.

[15] Ma CH, Tu YK, Yu SW, et al. Reverse liss plates for unstable proximalfemoral fractures [J]. Injury, 2010, 41(8)∶ 827-833.

Comparison of reverse LISS and PFNA in the treatment of elderly proximal femur fractures complicated with coxa vam.

LI Qiang,ZHU Tao,SUN Xue-sheng,SHEN Li-lin,LIN Chu,GAO Bo.The Second Department of Orthopedics,Laiwu Hospital Affiliated to Taishan Medical College,Laiwu 271199,Shandong,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effects of proximal femoral nail antirotation blade(PFNA) with reverse less invasive stabilization system(LISS)in the treatment of proximal femur fractures complicated with coxa vam．MethodsFrom Jan 2009 to Dec 2012,45 patients with proximal femur fractures complicated with coxa vam were treated with reverse LISS(22 patients)and PFNA(23 patients).There were no significant differences in the general data of the patients between the two groups(P＞0.05).The physical status of patients was evaluated according to the American Society of Anesthesiologists(ASA)score.After the operation,the operation duration and volume of blood loss,full weight bearing time,fracture healing time,and neck-shaft angle discrepancy related to contralateral side were assessed in the two groups,respectively.Functional recovery was evaluated according to Harris score and complication.ResultsThe patients were followed up for 10 to 13 months(13.8 months in average).There was no significant differences between the two groups in operation time,perioperative blood,hospital stay,quality reduction,time of bone union,and postoperative complications or Harris score at 8 months postoperation(P＞0.05).The time for full weightbearing and fracture healing in the two groups were (16.8±3.5) weeks vs (9.7±1.9) weeks, and (30.4±11.9) weeks vs(18.3 ± 7.4) weeks respectively, with no significant differences (P＜0.05). There was no significant difference inNeck-shaft angle between LISS group and PFNA group before and after surgery, but at 10 months after surgery, a significantdifference appeared [(125.1±7.1)° vs (121.3±7.4)°, P＜0.05]. Conclusion The results of PFNA and reverseLISS in the treatment of proximal femur fracture are satisfactory. The fracture treated by PFNA allowed earlier weightbearing. Reverse LISS could avoid coxa vam effectively.

Intertrochanteric fracture;LISS;PFNA;Internal fixation

R683.42

A

1003—6350（2014）19—2836—04

2014-01-07)

李强。E-mail：liqianglw@126.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1117