髋关节置换术中及术后股骨假体周围骨折的原因及其防治策略

郭予立，林本丹，胡奕山(汕头市中心医院中山大学附属汕头医院骨科，广东 汕头 515031)

髋关节置换术中及术后股骨假体周围骨折的原因及其防治策略

郭予立，林本丹，胡奕山
(汕头市中心医院中山大学附属汕头医院骨科，广东 汕头 515031)

目的探讨髋关节置换术中、术后股骨假体周围骨折的原因、治疗方法及预防策略。方法回顾性分析2007-2012我院治疗的34例股骨假体周围骨折，包括20例术中骨折及14例术后骨折。按Vancouver分型，AG型骨折4例，AL型骨折11例，B1型骨折12例，B2型骨折7例。结果34例中31例获得随访，平均随访时间2.8年(1～4年)，均达到骨性愈合，末次随访时髋关节Harris评分平均为88.4分，VAS评分为1.2分。末次随访时所有患者均不需扶拐行走，25例步态正常，6例轻度跛行，4例诉偶有大腿疼痛。所有病例假体稳定性良好，无松动迹象。所有切口均甲级愈合，无骨折不愈合、钢板断裂、感染、症状性血栓形成等并发症出现。31例患者均对手术效果表示满意。结论按Vancouver分型规范化治疗股骨假体周围骨折能取得令人满意的疗效。完善的术前准备、规范的手术操作及术后定期随访是预防股骨假体周围骨折的有效策略。

假体周围骨折；股骨；关节成形术

与髋关节置换相关的股骨假体周围骨折(PFF)是关节外科医生不希望出现而有时又不得不面对的一个问题。不当的治疗将导致假体松动、骨折不愈合、肢体功能障碍等严重并发症的发生。本文回顾性分析我院近年来治疗的34例PFF患者的临床资料，探讨髋关节置换术中、术后股骨假体周围骨折的原因、治疗方法及预防策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料2007-2012年我科共治疗PFF 34例，其中术中骨折20例，术后骨折14例。14例术后骨折患者中有9例初次手术在我院完成，5例初次手术在外院完成。初次手术术前诊断为股骨颈骨折15例，髋关节发育不良10例，股骨头缺血性坏死9例；平均年龄64岁(45～91岁)；男性16例，女性18例；左髋19例，右髋15例。术后骨折平均时间为3.2年。初次置入假体均为生物型假体，均采用髋关节后外侧入路。

1.2 评估方法按Vancouver分型[1]将PFF分为A、B、C三型，A型包括大粗隆骨折(AG)及小粗隆骨折(AL)；B型为假体柄周围或临近假体远端骨折，包括B1、B2、B3三个亚型。B1：假体稳定，骨量充足；B2：假体松动，骨量充足；B3：假体松动，骨量缺失。C型：距假体尖端较远部位骨折。

1.3 手术方法手术均采用原手术入路(后外侧入路)并根据骨折部位适当向远端延伸为股骨外侧入路，均采用腰硬联合麻醉。术中骨折处理方法：20例出现术中骨折，包括AG型骨折4例、AL型骨折11例、B1型骨折4例、B2型骨折1例。AL型骨折11例中10例术中给予应用钢丝捆绑固定，另1例术中及术后早期X线均未发现骨折征象，完全负重行走1个月后拍片显示小粗隆骨折伴轻度移位，考虑为术中隐性骨折，予保守治疗后骨折愈合(图1)。4例B1型骨折给予加用钢板固定，1例B2骨折给予采用生物型加长柄。14例术后骨折处理方法：8例为B1型骨折，均给予钢板内固定；6例为B2型骨折，其中4例给予取出假体并改用骨水泥加长柄(图2)，2例取出假体并改用全涂层生物型加长柄。未出现B3型及C型骨折病例。

图1 74岁女性患者X线片

图2 86岁女性患者X线片

1.4 术后处理术后常规放置引流管1～2 d，术后当天即开始行等速肌力训练，术后第1天至术后2周行预防性抗凝治疗(低分子肝素钙注射液，4 100 U，1次/d)。术后常规应用抗生素1～2 d。A型骨折术后即给予负重行走，B型骨折术后2个月、4个月、6个月、12个月复查X线片，根据骨痂形成情况渐进式下地负重行走。

2 结果

34例中31例获得随访，3例失访，失访的3例均为AL型骨折。平均随访时间平均2.8年(1～4年)。31例均达到骨性愈合，末次随访时髋关节Harris评分平均为88.4分(82～97分)，VAS评分为1.2分(0～2分)。末次随访时所有患者均不需扶拐行走，25例步态正常，6例轻度跛行，4例诉偶有大腿疼痛。所有病例假体稳定性良好，无松动迹象。所有切口均甲级愈合，无骨折不愈合、钢板断裂、感染、症状性血栓形成等并发症出现。31例患者均对手术效果表示满意。

3 讨论

随着髋关节置换术越来越广泛开展，PFF的报道也随之增多，PFF已成为继复发性脱位及无菌性松动而导致翻修的第3大原因，约占翻修原因的9.5%[2]。Berry[3]报道了23 980例初次全髋置换，有238髋出现PFF，发病率约为1%。Savin等[4]报道了3 454例初次全髋置换患者PFF的发生率为0.89%(术中及术后骨折发生率分别为0.63%和0.26%)。PFF由于假体的存在，处理方法不同于一般股骨骨折，具有其特殊性：在处理假体时需考虑骨折的稳定性及固定方式，而在固定骨折时又要考虑股骨假体的存在。目前PFF大多按Vancouver分型进行处理，这种分类方法同时兼顾假体的稳定性、骨折的部位及有无骨质缺损三个方面，对临床有较好的指导意义。在处理该类型骨折需遵循以下原则：移位的骨折需要进行内固定，松动的假体需要翻修，骨缺损明显者需要植骨。

在Vancouver分型中，以B型骨折最为常见(A型骨折占4%，B型骨折占87%，C型骨折占9%，其中又以B2亚型居多(B1亚型占18%，B2亚型占45%，B3亚型占37%)[5]，各型骨折均有相应处理方法。移位不明显的A型骨折可保守治疗，包括牵引、保护下负重等，移位明显的骨折需手术治疗。我们认为，如术中出现股骨距纵向骨折，无论有无移位，我们建议给予应用钢丝捆绑固定，因为股骨距承受的应力较大，可避免术后骨折线向远端延伸而影响假体稳定性，且可早期负重行走。B1型骨折由于骨折不影响假体稳定性，因此只需进行骨折的内固定即可，可选用普通钢板、记忆合金环抱器或者专门用于治疗B1型骨折的带缆绳钢板，对于严重骨质疏松的患者可选用同种异骨板，既可固定骨折又可增加骨储备。B2型骨折由于假体松动，在处理骨折的同时需行翻修术，目前大多数学者采用广泛涂层生物型加长柄，如强生公司的Solution柄及Link公司的MP柄等，对于高龄或体质虚弱的患者可采用骨水泥型加长柄，无论采用何种假体，假体柄的有效固定长度至少5 cm或2倍股骨直径。文献报道部分B1型骨折内固定失败率较高，其部分原因是错把影像学表现松动不明显的B2型骨折当成B1型骨折，只进行内固定，而未进行翻修。B3型骨折由于股骨骨折、假体松动且骨质缺损三方面均存在，因此处理起来最为棘手，目前可采取的办法主要有三种：肿瘤假体或定制假体、同种异体骨段复合人工关节假体(APC)[6]及远端固定支架技术(Distally fixed scaffold technique)[7]。在Vancouver分型中无明确定义C型骨折骨折线与假体远端的距离，此类骨折由于假体稳定性好且距离假体尖端较远，只需按普通股骨骨折的处理方法固定骨折即可，一般采用钢板或逆行髓内钉固定。

有多种危险因素与PFF相关，各文献报道不一。各种危险作用的最终结果是骨质机械强度的降低及假体周围局部应力的增加而造成骨折。一般认为危险因素包括：老年、女性、非骨水泥假体、某些特殊疾病(如类风湿、骨软化症、Paget病等疾病造成全身性骨质疏松)、既往手术史、股骨畸形、骨溶解等。Berry[3]报道的23 980例初次全髋置换中，采用骨水泥假体的病例骨折发生率(0.3%)，明显低于采用非骨水泥型假体(5.4%)的病例。有报道显示手术入路与PFF也有一定关系，小切口手术术中骨折发生率较高[8]。此外，有研究显示假体松动与术后骨折密切相关。假体松动后与股骨与假体间的微动增加，从而加重骨吸收，而骨吸收又进一步导致无菌性松动，从而造成恶性循环。在危险因素存在特别是多种因素共存的情况下轻微的外力即可造成股骨骨折，大约75%的术后PFF为低能量损伤[9]，本组病例所有术后PFF也均为低能量摔伤所致。

我们总结了本组病例出现术中骨折的原因：器械工具不熟悉造成大粗隆骨折1例(AG)；过度锉磨造成小粗隆骨折11例(AL)、大粗隆骨折4例(AG)、股骨干骨折2例(B1型及B2型各1例)；强行脱位造成股骨干骨折2例(B1)。术后骨折除1例为车祸外其他均为骨质疏松加上轻度外伤所致。对已经出现的PFF，可按上述Vancouver分型原则进行处理，而对于更多的病例，更重要的是如何预防PFF。我们总结了5项措施可有效地预防PFF：(1)充分的术前准备。术前需仔细阅片，了解骨皮质的厚薄、髓腔大小、股骨的弧度大小，重视模板测量，选择术者熟悉并适合的假体，严重骨质疏松或高龄患者需常规备骨水泥型假体。(2)小心操作，避免暴力。在锉大髓腔、脱位、复位过程出现骨折的概率最高，我们建议在锉髓过程中如遇到困难应在股骨距行预防性钢丝环扎，假体置入后再取出钢丝。对于高龄及骨质疏松患者而言，我们建议行股骨颈截骨后再脱位，可避免脱位过程中因扭转应力而造成股骨干骨折，或者在脱位前行充分的软组织松解，切忌在软组织仍紧张时强行脱位。本组病例就有1髋因松解不彻底就行脱位而造成股骨骨折。(3)常规X线透视。在锉髓有困难或是否采用大一号髓腔锉举棋不定时应X线透视，了解髓腔锉与髓腔壁的匹配程度，避免采用大一号假体后进退两难，如术者未了解髓腔锉与髓腔壁的贴合程度而如采用大一号髓腔锉则可能造成骨折；此外，需时刻保持髓腔锉的方向与股骨髓腔的方向一致，防止髓腔锉从股骨干穿出。(4)治疗原发病，控制危险因素，高龄患者术后常规抗骨质疏松治疗。(5)定期复查。及时发现骨溶解，该翻修时就得翻修，不然轻微外伤即可导致更严重的骨折甚至假体松动。

髋关节置换相关的术中、术后PFF虽然有时难以避免，但如按Vancouver分型进行规范化治疗PFF则能取得令人满意的疗效。完善的术前准备、规范的手术操作及术后定期随访是预防PFF的有效策略。

[1]Duncan CP,Masri BA.Fractures of the femur after hip replacement [J].Instr Course Lect,1995,44∶293-304.

[2] Lindahl H. Epidemiology of periprosthetic femur fracture around atotal hip arthroplasty [J]. Injury, 2007, 38(6)∶ 651-654.

[3]Berry DJ.Epidemiology∶hip and knee[J].Orthop Clin North Am, 1999,30(2)∶183-190.

[4]Savin L,Barharosie C,Botez P.Periprosthetic femoral fractures—evaluation of risk factors[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2012,116(3)∶846-852.

[5]吴海山,刘福存.髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分型与处理原则[J].中华外科杂志,2009,47(3)∶185-186.

[6]Rasouli MR,Porat MD,Hozack WJ,et al.Proximal femoral replacement and allograft prosthesis composite in the treatment of periprosthetic fractures with significant proximal bone loss[J].Orthop Surg,2012,4(4)∶203-210.

[7]Berry DJ.Treatment of Vancouver B3 periprosthetic femur fractures with a fluted tapered stem[J].Clin Orthop Relat Res,2003,417∶224-231.

[8]De Geest T,Vansintjan P,de Loore G.Direct anterior total hip arthroplasty∶complications and early outcome in a series of 300 cases [J].Acta Orthop Belg,2013,79(2)∶166-173.

[9]Lindahl H,Malchau H,Herberts P.Periprosthetic femoral fractures classification and demographics of 1049 periprosthetic femoral fractures from the Swedish National Hip Arthroplasty Register[J].J Arthroplasty,2005,20(7)∶857-865.

Causes and prevention strategies of periprosthetic femur fracture during and after hip arthroplasty.

GUO Yu-li,LIN Ben-dan,HU Yi-shan.Department of Orthopaedics,Shantou Central Hospital,Shantou 515031,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the causes,treatment and prevention strategies of periprosthetic femur fracture during and after total hip arthroplasty.MethodsThirty-four cases with periprosthetic femur fracture were reviewed from 2007 to 2012,including 20 intraoperative fracture cases and 14 postoperative fracture cases.Results31 patients were followed up,and the average follow-up period was 2.8 years(1～4 years).The mean Harris hip score was 88.4 and VAS was 1.2.No patient used any kind of walking support.6 patients had a slight limp and 4 patients reported slight thigh pain.All the stems were stable.No ununion,infection or symptomatic thrombus happened.All the 31 patients expressed satisfaction with the outcome.ConclusionSatisfactory results can be achived in the premise of standardized treatment according to Vancouver classification.Perfect preoperative preparation,standardizd interlending procedure and regular following up are effective prevention strategies for periprosthetic fractures.

Periprosthetic fracture;Femur;Arthroplasty

R683.42

A

1003—6350（2014）19—2904—04

2014-01-19)

郭予立。E-mail：mrguoyuli@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1142