不同剂量连续性血液滤过治疗脓毒症疗效观察

陈小红，吴桂深，叶晴，梁宏开，袁园

（中山市人民医院肾内科1、重症医学科2、血液净化中心3，广东 中山 528403）

不同剂量连续性血液滤过治疗脓毒症疗效观察

陈小红1，吴桂深2，叶晴3，梁宏开2，袁园2

（中山市人民医院肾内科1、重症医学科2、血液净化中心3，广东 中山 528403）

目的探讨不同剂量连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗脓毒症的效果。方法112例脓毒症致急性肾损伤(AKI)患者随机分为三组，即标准(传统)剂量血液滤过组34例(A组)、高剂量血液滤过组36例(B组)和超高剂量血液滤过组42例(C组)，置换液量分别为35 ml·kg-1·h-1，50·kg-1·h-1，70·kg-1·h-1，血流量为160～250 ml/min，每天持续进行10 h以上。三组于治疗前、治疗后24 h进行APACHEⅡ评分，并检测和比较其肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、胱抑素C(Cys C)、血清降钙素原(PCT)水平以及三组患者实际28 d病死率。结果B、C组经治疗24 h后APACHEⅡ评分值有明显下降(P＜0.05)，C组较其他两组下降更明显(P＜0.05)；A组治疗24 h后只有胱抑素C明显下降(P＜0.05)，B、C组肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6、胱抑素C、血清降钙素原4项指标均明显下降(P＜0.05)，治疗24 h后三组比较，随着治疗剂量增加，4项指标下降幅度差异均有统计学意义(P均＜0.05)；三组28 d病死率分别为35.3%、27.8%、14.3%，C组与A组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论采用超高剂量血液滤过治疗脓毒症能够更加有效清除炎性体液介质，下调炎症反应，促进肾功能的恢复，缓解病情改善预后。

脓毒症；连续性血液滤过；治疗剂量

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1139

脓毒症是感染所致的全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，尽管早期给予严密的监测及积极液体复苏、控制感染等集束化治疗，仍有许多患者继发多器官功能不全综合征(Multi-organs dysfunction syndrome，MODS)，死亡率居高不下。其中急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)发生率高达48%，病死率为73%[1]。血液净化目前已成为脓毒症并发急性肾损伤的标准治疗手段，但是血液净化治疗脓毒症的治疗时机如何把握，选择哪一种技术模式，治疗中治疗剂量的大少、治疗时间的长短如何确定等问题仍存在较大的争议。本研究拟对连续性血液净化(Continuous venovenous hemofiltration，CVVH)在脓毒症治疗中最佳剂量进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年1月至2013年6月中山市人民医院重症医学科收治的112例由各种病因导致的脓毒症患者，均符合2001年华盛顿“国际脓毒症定义会议”推荐的诊断标准[2]，有明确或可疑的感染存在，并有SIRS表现中的两项或以上。所有病例均达到AKI的诊断标准(参照2005年9月急性肾损伤网络工作组在阿姆斯特丹举行第一次会议提出的标准)，即肾功能在48 h内迅速减退，血肌酐升高绝对值≥26.4μmol/L，或较基础值升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1超过6 h。排除梗阻性肾病或脱水状态[3]。112例患者中男性62例，女性50例；年龄18～76岁。原发病中重症胰腺炎31例，肝胆道感染16例，重症肺炎27例，多发伤8例，弥漫性腹膜炎5例，中毒7例，肝脓肿4例，败血症14例。112例患者随机分为三组，即标准(传统)剂量血液滤过组34例(A组)、高剂量血液滤过组36例(B组)和超高剂量血液滤过组42例(C组)。

1.2 治疗方法所有患者均根据病情给予积极处理原发病及控制感染、抗休克、机械通气、输注血制品、营养支持等对症治疗。治疗过程中进行严密的血流动力学和氧代谢监测；观察各器官功能情况，定期检测血浆炎症细胞因子，进行APACHEⅡ评分。所有患者均选择CVVH治疗，每天持续10 h以上，应用不同类型机器及配套的管路，采用AV600S血滤器，留置颈内静脉或股静脉双腔导管，采用Port配方的置换液，以前稀释方式输入，血流量设置为(160～250)ml/min，使用普通肝素抗凝，监测活化凝血活酶时间(APTT)，根据病情及监测结果调整肝素用量，定期复查血气分析，根据结果纠正电解质酸碱紊乱，根据中心静脉压、患者进出量调整超滤量。三组治疗剂量(每小时置换液量)不同，其中A组为35 ml·kg-1·h-1，B组为50 ml·kg-1·h-1，C组为70 ml·kg-1·h-1。

1.3 观察指标三组于治疗前、治疗后24 h记录体温、血流动力学参数、氧合状况、肾功能恢复情况等，进行APACHEⅡ评分；检测肿瘤坏死因子α (TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、胱抑素C(Cys C)、血清降钙素原(PCT)等指标；统计实际28 d病死率。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，各组计量资料经正态性检验均为正态分布，以均数±标准差()表示，组内比较采用配对t检验，组间的比较采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较三组患者的年龄、第一次APACHEⅡ评分经统计学处理差异均无统计学意义(P＞0.05)。B、C组经治疗24 h后APACHEⅡ评分值有明显下降(P＜0.05)，C组治疗24 h后APACHEⅡ评分较其他两组下降更明显(P＜0.05)，见表1。

2.2 三组患者治疗前后肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6，胱抑素C、血清降钙素原比较A组只有胱抑素C明显下降(P＜0.05)，B、C组4项指标均明显下降(P＜0.05)；治疗后三组比较，随着治疗剂量增加，TNF-α、IL-6、Cys C、PCT下降幅度均有明显差异(P均＜0.05)，见表2。

表1 三组患者的年龄、治疗前后APACHEⅡ评分比较（，分）

表1 三组患者的年龄、治疗前后APACHEⅡ评分比较（，分）

注：B、C组和A组比较aP＜0.05；C组和B组比较bP＜0.05，同组治疗前后比较，cP＜0.05。

组别例数年龄(岁) A组B组C组治疗后16.12±4.8 16.31±3.2c13.61±5.9abc34 36 42 40.37±17.21 43.23±12.18 37.78±15.29 APACHEⅡ评分治疗前17.68±3.6 18.34±5.2 17.92±4.4

表2 三组患者治疗前后肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6、胱抑素C、血清降钙素原下降幅度比较()

表2 三组患者治疗前后肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6、胱抑素C、血清降钙素原下降幅度比较()

注：B、C组和A组比较aP＜0.05；C组和B组比较bP＜0.05，同组治疗前后比较，cP＜0.05。

组别(例数) A组(34) B组(36) C组(42)肿瘤坏死因子α(ng/L)治疗前196.8±68.4 199.6±63.9 200.2±72.1治疗后180.4±57.6 145.4±83.2ac111.2±70.8abc白细胞介素-6(ng/L)治疗前123.5±49.2 130.4±53.3 112.8±68.1治疗后117.3±44.7 94.9±48.1ac74.7±39.2abc胱抑素C(mg/L)治疗前3.48±1.36 3.94±1.41 3.76±1.72治疗后2.89±0.98c2.31±1.12ac1.74±1.36abc血清降钙素原(ng/ml)治疗前3.65±2.81 3.99±1.98 4.25±2.49治疗后2.66±1.73 1.73±1.55ac1.13±1.04abc

2.3 三组患者28 d病死率比较A组28 d死亡12例，病死率为35.3%；B组死亡10例，病死率为27.8%；C组死亡6例，病死率为14.3%；C组与A组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

脓毒症患者是ICU的常见重症患者，其病死率高达60%[4]。脓毒症之所以致原发病持续加重及远处脏器受损主要是因为在各种病因刺激下,机体产生了过度的免疫反应，释放了大量的炎症介质，引起了全身炎症反应综合征(SIRS)。其中：TNF-α、IL-6作为最早释放的炎症介质之一，可激活单核细胞等释放大量的炎症介质，形成逐级放大的“瀑布样“连锁反应，TNF-α、IL-6及其介导的级联反应在MODS、SIRS的发病过程中起着关键作用[5]。此外，脓毒血症患者降钙素原水平明显升高，升高水平与脓毒血症的严重程度有关[6]；而半胱氨酸蛋白酶抑制剂C在AKI中可比血肌酐(sCr)更好地反映肾小球滤过率(GFR)变化[7]。

连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)应用于重症脓毒症等危重病的疗效目前已得到一致认可，成为血液净化治疗重症患者的主要模式。关于CVVH不同剂量方案与炎症因子的清除效果、肾功能的恢复、预后间的关系目前研究不多，结果也不尽相同。有研究认为CRRT的治疗剂量分为“肾脏替代剂量”和“治疗脓毒症剂量”，前者置换率为1 400～2 400 ml/h(20.0～35.0 ml·kg-1·h-1)，相当于传统剂量；后者＞3 000 ml/h (42.8 ml·kg-1·h-1)，可称为大剂量，多数研究结果支持采用大剂量CRRT治疗AKI[8]。本研究采用三种不同剂量CVVH治疗脓毒症并发AKI患者，采用TNF-α、IL-6、Cys C、PCT为疗效观察指标，并统计APACHEⅡ评分和28 d病死率，比较疾病危重程度及预后。

结果表明：与传统剂量血液滤过比较，增加置换液量能够更加有效地清除炎性体液介质，有效地下调炎症反应；同时能清除代谢废物、毒素和毒物，维持水电解质酸碱平衡，促进肾功能的恢复，也保证营养补充与药物使用的输液空间，以支持和辅助患者渡过免疫风暴和危险期；能有效缓解病情改善预后。实验结果支持采用超高剂量血液滤过(置换液量为70 ml·kg-1·h-1)治疗脓毒症。本研究主要针对治疗早期(CVVH治疗第一个24 h前后)实验室指标及APACHEⅡ的研究，长时间超高容量血液滤过相关并发症的发生情况还需要进一步研究。

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R631

B

1003—6350（2014）19—2898—02

2013-12-17)

陈小红。E-mail：13531865433@139.com