我院腹腔感染患者抗菌药应用分析

蔡惠惠，王义俊*，王芮

1南京医科大学第二附属医院药剂科，江苏南京 210011；2南京医科大学药学院,江苏南京 210029

我院腹腔感染患者抗菌药应用分析

蔡惠惠1，王义俊1*，王芮2

1南京医科大学第二附属医院药剂科，江苏南京 210011；2南京医科大学药学院,江苏南京 210029

目的：调查分析我院腹腔感染患者的抗菌药使用情况，指导临床合理应用抗菌药物治疗腹腔感染。方法：抽查我院2014年1～7月份腹腔感染出院患者病历共220份，对抗菌药使用情况进行统计分析。结果：220份病历均使用了抗菌药，共涉及10类24种：单一用药92例（占41.8%），二联用药126例（占57.3%），三联用药2例（占0.91%）。应用的抗菌药物以头孢菌素类（含加酶抑制剂复合制剂）的使用率最高；其次为青霉素类（含加酶抑制剂复合制剂）；排在第三位的是硝基咪唑类。以两联用药为主，联用类别主要为β-内酰胺类联合硝基咪唑类及β-内酰胺类联合喹诺酮类。平均用药时间5.57 d。进行细菌培养及药敏试验的病例有47例，检出的致病菌主要是革兰阴性菌，有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌。结论：我院腹腔感染患者抗菌药应用基本合理，但也存在联合用药不合理、疗程超长等情况，应进一步加强管理。

腹腔感染；抗菌药；联合用药；病原菌

腹腔感染（intra-abdominal infection，IAIs）是指病原体侵占宿主腹腔并形成明显损害而引发的感染性疾病，包括原发与继发性腹膜炎、腹腔内脓肿、腹腔透析相关腹膜炎等浆膜腔感染和腹腔内脏器的感染。常并发于有严重基础疾病的患者，有学者称腹腔感染病死率达24%[1]。腹腔感染的治疗除感染源控制措施外，及时有效的抗菌药治疗对该病预后有重要影响，选择正确的抗菌药有助于临床提高腹腔感染治愈率。目前，随着抗菌药的广泛使用，耐药菌株也在逐年增加，如果使用不当，严重的可能会危及生命。笔者针对我院腹腔感染患者抗菌药应用情况进行回顾性分析，评析其药物应用的特点，以进一步促进临床合理用药。

1 材料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2014年1～7月份腹腔感染患者出院病历220份。设计调查表，内容包括病历号、姓名、性别、年龄、入院/出院时间、诊断、过敏史；抗菌药使用品种名称、用法用量以及天数、联合用药情况、病原菌检测及药物敏感性试验等。并将各种抗菌药按化学结构归类，统计抗菌药类别及联合应用的情况。

1.2 方法

参照国家卫生计生委发布的《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）、2010年版美国感染疾病学会（IDSA）复杂腹腔感染诊治指南[2]（以下简称《指南》）、药品说明书等，作为抗菌药合理应用判断标准，并根据患者的具体情况进行分析判断。

2 结果与分析

2.1 一般情况

220份病例中，抗菌药单一应用为92例（占41．8%），多数为第三代头孢菌素，其次为青霉素加酶抑制剂复合制剂；二联用药126例（占57．3%）；三联用药2例（占0．9%）。

患者中男性为121人，女性99人；最大的年龄92岁，最小的16岁，平均年龄58岁。

2.2 抗菌药选择

随机抽查的220份病例均使用了抗菌药，这些抗菌药种类繁多，共有10类24种，头孢菌素类（含加酶抑制剂复合制剂）的使用率最高，主要为第三代头孢菌素；其次为青霉素类（含加酶抑制剂复合制剂）；排在第三位的是硝基咪唑类。见表1。

2.3 抗菌药联合应用

表1 抗菌药的使用频率

联用抗菌药128例；两药联用的有126例，占总联合用药数的98．4%；三种药物联用的有2例，占总联合用药数的1．6%。在两药联合应用中三代头孢菌素联合硝基咪唑类例次最多；其次是三代头孢菌素联合左氧氟沙星。见表2。

2.4 病原菌检出

进行细菌培养和药敏试验的病例共47例，送检标本包括腹水、胆汁、腹腔引流液及血标本。有27例标本检测呈阳性结果，以革兰阴性菌为主，其中检出大肠埃希菌最多计9株（33．3%）；其次为铜绿假单胞菌6株（22．2%）和肺炎克雷伯菌4株（14．81%）。检出为革兰阳性菌4株，主要有粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎球菌。检出真菌2株，均为白色假丝酵母菌。

男女病原菌分布率大体一致。见表3。

3 讨论

3.1 腹腔感染的常见病原菌及药物敏感性

根据《指导原则》住院患者须在抗菌治疗前，先留取相应的标本，立即送细菌培养，依据病原菌种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。引起腹腔感染的病原菌多源于肠道，部分源自血行感染，成为全身感染的一部分。杨启文等[3]研究报道：2002～2009年我国腹腔感染革兰阴性杆菌中排在第一位的是大肠埃希菌；其次是肺炎克雷伯菌；其他如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵菌，占百分之十几。另外有研究[4]显示，我国腹腔感染肠球菌等革兰阳性菌所占比例有所增多。肠杆菌属细菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的主要耐药机制是产生ESBLs，也是最严重的问题。大肠埃希菌产超广谱酶在2002年占20%左右，2011年达68．1%，肺炎克雷伯菌基本稳定在30%～40%[5]。肠杆菌科细菌对厄他培南和亚胺培南碳青霉烯类药物保持较高的敏感性，其次为阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦，敏感率约为90．0%，而对其它药物的敏感性随着使用时间的延长呈下降的趋势，尤其是大肠埃希菌对第三代、第四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物敏感性较低[3，5]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢菌素类的耐药，主要与ESBLs的产生有关。本次调研可知（见表3），我院腹腔感染病原菌分布情况与全国水平相似。检出真菌感染有2株，为白色假丝酵母菌，一例为引流液培养，考虑为定植菌或污染可能，另一例为血培养，考虑为二重感染。在9株大肠埃希菌和4株肺炎克雷伯菌中，因为菌株数太少，无法准确统计ESBLs比例。

表2 抗菌药联用方案情况［例（%）］

表3 27株腹腔感染病原菌菌株分布

3.2 抗菌药的选择

在获得病原学结果以前，针对腹腔感染进行及早的经验性抗菌药物治疗，是控制腹腔感染的关键[6]。根据《指南》轻中度感染单一用药为头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素和替卡西林/克拉维酸钾；联合用药为头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑、氟喹诺酮（环丙沙星/左氧氟沙星）联合甲硝唑。重度感染单一用药为亚胺培南/西司他丁、美罗培南、多利培南和哌拉西林/他唑巴坦；联合用药为头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑；氟喹诺酮（环丙沙星/左氧氟沙星）联合甲硝唑。通过本次调查得出（见表1）抗菌药使用率排前五位的分别是头孢地嗪、奥硝唑、哌拉西林钠他唑巴坦、左氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦。总体上第三代头孢菌素使用率最高，其次为青霉素类，硝基咪唑类及喹诺酮类药物主要用于联合用药。因此，我院抗菌药应用情况基本执行了合理的用药范围。静脉使用抗菌药及清除感染病灶是治疗腹腔感染的关键，许多抗菌药经静脉给药后在腹腔内能达到有效的抗菌浓度，且腹腔内给药可能增加感染机会，并造成给药部位的局部炎性刺激，因此，一般不推荐腹腔内注射抗菌药。本次调研结果均为静脉使用抗菌药，给药途径及给药剂量均合理。

3.3 抗菌药的联合应用

根据《指导原则》联合应用抗菌药物应严格掌握指征，如病原菌未明的严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重混合感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症；长期用药细菌可能产生耐药者；用以减少药物毒性反应等。抗菌药物联用的目的是为了提高疗效、降低毒性、延缓或避免耐药性的产生。本次调查发现，抗菌药联合应用以两联为主，以第三代头孢菌素和硝基咪唑类合用最多，排在前五位的还有第三代头孢菌素联合左氧氟沙星，青霉素类联合左氧氟沙星，青霉素类联合硝基咪唑类，糖肽类联合碳青霉烯类。选择β-内酰胺类联合硝基咪唑类能覆盖腹腔感染可能的致病菌，且符合联用指征。另外，有研究表明[7]，选用β-内酰胺类联合喹诺酮类具有协同作用，两者联用适用于严重的混合细菌感染，且具有较好的临床疗效。

本次调查显示，大多数联合用药合理，但亦有不合理情况应当避免。头霉素类和三代头孢菌素的联用，头霉素是半合成制得的新型抗生素，其母核与头孢菌素是类似的，且抗菌性能几近相同，通常被列入第二代头孢菌素类中，两者联用属于重复用药。同样，本次调查结果中青霉素类联用第三代头孢菌素类，头霉素类联用青霉素类均应当避免。另外，有庆大霉素和左氧氟沙星联用的现象存在，虽然两者在临床上并无明确的配伍禁忌，但是在联用过程中要引起高度的警惕，并且要密切注意监测肾脏的功能，避免出现严重的腰大肌溶解和急性肾功能衰竭的发生。

通常认为，同类抗菌药不宜共同使用，此种联合治疗的效果不一定会比单用药好，反而会引起药物的毒性反应[8]。因此，临床医师在考虑患者药物治疗效果的同时，还应当考虑用药的安全性问题。

3.4 抗菌药给药方案及治疗疗程

给药方案调查显示，抗菌药单一应用占41．8%，多数为第三代头孢菌素，其次为青霉素加酶抑制剂复合制剂，基本均合理；二联用药占57．3%，其中有4例不合理；三联用药占0．9%，有1例不合理，应引起临床重视。另外，患者用药疗程平均为5．57天，最长用药天数为17天，最短2天，依据腹腔感染诊治指南，除非难以达到充分的感染源控制，针对确定感染的抗菌药治疗应该限于4～7 d，更长时间的用药并不会带来更好的效果。因此，我院腹腔感染患者抗菌药使用疗程大多数合理，但有少数病例出现疗程过长，应当避免增加药物不良反应、诱导耐药菌株产生。

综上所述，本次调研我院腹腔感染患者的抗菌药应用以经验用药为主。细菌培养及药敏试验比例较低，仍存在着不合理联用的问题。抗菌药物联用要符合联合应用的指征，疗程不宜过长，以免产生耐药株及二重感染，联用药物间应有相加或协同抗菌作用，如此才能达到联合用药的目的和效果，延长抗菌药使用寿命。抗感染药物的使用应结合腹腔感染的发病时间、具体部位、严重程度、细菌与药物敏感状态的流行病学现状，及抗感染药物的药效学和药动学特点等，合理选择药物并制定用药方案。

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Analysis of the Utilization of Antibacterial Agents in Abdominal Cavity Infection Patients

CAI Hui-Hui1,WANG Yi-jun1*,WANG Rui2
1Department of Pharmacy,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011, China;2School of Pharmacy,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

Objective：To analyze the utilization of antibacterial agents in abdominal infection cases, and to provide guidance for rational use of antibacterial agents in the clinic.Methods：A total of 220 abdominal infection cases were collected in our hospital from January to July of 2014,and the data of antimicrobial agents use were statistically analyzed.Results：There were a total of 24 drugs of 10 categories used in 220 cases,with 92 cases using single drug(57.3%),126 cases using two drugs(57.3%), andonlytwocasesusingthreedrugs(0.91%).Thetopthreevarietiesofantibacterialsincluded cephalosporins(with enzyme inhibitor compound preparations),penicillins(with enzyme inhibitor compound preparations)andnitroimidazoles.Two drugs combination was the main application in the antimicrobial drugs,the main combination types were β-lactam+quinolones and β-lactam+nitroimidazoles.The average medication time was 5.57 d.Bacterial cultivation and drug sensitivity test were conducted in 47 cases, among which most of them were Gram negative bacteria infections,such asEscherichia coli,Pseudomonas aeruginosaandKlebsiella pneumoniae.Conclusion：The utilization of antibacterial agents in abdominal infection cases in our hospital was essentially rational.However,there were cases of irrational use and long time use of antibacterials,which needs strengthened management.

Abdominal cavity infection;Antimicrobials;Combination;Pathogen

R969.3

A

1673-7806（2014）06-562-04

蔡惠惠，女，主管药师，硕士研究生，研究方向：临床药学Tel:025-83348672 E-mail:vivian_njmu@sina.cn

*通讯作者 王义俊，男，副主任药师 Tel:025-58509972 E-mail:efywyj@163.com

2014-09-10

2014-10-13