我院2012年6月至11月住院患者医嘱点评分析

2014-05-02王晓丽

中国药业 2014年14期

贾萍，刘辽，王晓丽，蒋丹

（四川省妇女儿童医院药剂科，四川成都 610031）

2010年2月，卫生部颁布《医院处方点评管理规范（试行）》，要求对住院病区的用药医嘱进行点评。通过点评，一方面可以极大地促进临床合理用药，另一方面对医务人员也是一个学习提高的过程。医院处方点评小组人员抽取出院病历，对用药医嘱进行分析，旨在找出工作中存在的不足并进行改进，从而达到规范临床合理用药的目的。

1 资料与方法

抽取2012年6月至11月的出院病历，每月随机抽取30份，共180份。以药品说明书、2010年版《中国药典·临床用药须知》、中国国家处方集、抗菌药物临床应用指导原则、基本药物临床应用指南、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）、抗菌药物临床应用管理办法等相关权威资料为依据，对用药医嘱进行统计、分析。

2 结果与分析

2.1 结果

180份病历中，存在不合理用药医嘱的病历共39份，其中产科最高，共13份，详见表1。不合理用药医嘱主要涉及遴选的药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜及用法、用量不适宜等，见表2。

2.2 分析

产科主要存在的问题:安全有效、经济合理地使用国家基本药物，可明显降低患者的用药费用，提高国家基本药物应用水平，对临床合理用药有明显的指导意义[2]。因此我院制订了《常见病种及已确定临床路径病种的基本药物临床使用建议》，对产妇在使用促进产后子宫复旧的中成药应优先选用基本药物，如八珍益母颗粒、产妇安颗粒等。但抽取的产科病历中，诊断为“顺产后”的产妇医嘱用药为产妇康颗粒、新生化颗粒等情况，因此判定为无正当理由不首选国家基本药物。根据卫生部2012年8月1日出台的《抗菌药物临床应用管理办法》，医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染应当首选非限制使用级抗菌药物，我院从8月1日后开始严格执行，但抽取的9月产科病历“剖宫产”手术预防用药，仍有使用头孢硫脒及头孢美唑等限制使用级抗菌药物的情况。

表1 各科室不合理用药医嘱分布情况

表2 不合理用药医嘱情况

妇科主要存在的问题:1例诊断为“子宫肌瘤、中度贫血”的患者医嘱用药蔗糖铁注射液100 mg静脉滴注，同时口服多糖铁复合物胶囊每次0.15g，每日1次。根据蔗糖铁注射液说明书要求，和所有非肠道铁剂一样，本品会减少口服铁剂的吸收，故不能与口服铁剂同时使用。口服铁剂应在注射完本品的5 d之后开始服用，两者联合用于治疗贫血并不适宜，蔗糖铁注射液的辅料中含氢氧化钠，其 pH在 10.5～11.1之间，能降低胃内酸度，不利于口服铁剂的吸收。因此，判定为存在药物相互作用的情况。另1例诊断为“卵巢癌”的患者医嘱用药注射用卡铂，使用0.9%氯化钠注射液为溶剂。注射用卡铂说明书对溶剂品种有明确的规定，为5%葡萄糖注射液。如选择0.9%氯化钠注射液，其Cl-取代形成顺铂反应速率较快，顺铂的生成增加了药物的毒性[3]。而且，从稳定性角度考虑，卡铂在5%葡萄糖注射液中也最稳定。因此，在没有特殊情况下，卡铂宜选用5%葡萄糖注射液为溶剂。

儿科主要存在的问题:氨溴索可通过促进呼吸道内黏稠分泌物的排出及减少黏液的滞留，显著促进排痰、改善呼吸状况，一般用于“呼吸道感染”，为慢速静脉用药。但抽取的儿科病历中，诊断为“喘息性支气管炎”的患儿使用氨溴索注射液雾化给药。肺部给药剂型有特殊的处方组成（抛射剂、药物载体等），有利于药物在肺部的吸收，而注射剂多由水溶性高的低分子化合物药物加防腐剂等组成，在肺部的吸收较差，氨溴索注射液用于雾化给药的安全性和疗效均尚待评价[4]。另1例诊断为“急性支气管炎”的患儿，在住院期间同时医嘱用药氨溴索注射液及氨溴特罗口服溶液。两者均含有氨溴索，根据国家食品药品监督管理局2012年9月揭示应警惕盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应，涉及儿童严重不良反应多与用药超剂量有关[5]。因此，在两种药物联用且未减量的情况下，患儿不良反应的发生几率也大大增加，属于重复用药。

新生儿科主要存在的问题:1例诊断为“早产儿”、胎龄31+5周的新生儿，在喂养不耐受的情况下选择了小剂量的注射用乳糖酸红霉素静脉滴注。其理论依据为红霉素可通过激活胃动素受体而产生轻度收缩活动，从而提高早产儿胃排空及喂养耐受能力。临床也有大量研究认为，小剂量红霉素能有效防治早产儿喂养不耐受[6-7]。但药品说明书及2010年版《中国药典·临床应用须知》的适应证均无喂养不耐受。且有循证学研究认为，静脉应用小剂量红霉素对于改善胎龄不超过32周的喂养不耐受早产儿证据尚不足[8]。因此应用红霉素防治早产儿喂养不耐受为适应证不适宜。另1例诊断为“早产儿、新生儿缺血缺氧性脑病”的2 kg新生儿，医嘱用全胃肠外营养液（TPN），含10%葡萄糖注射液50mL、50%葡萄糖注射液8mL、小儿复方氨基酸60mL、20%的脂肪乳溶液 20mL，糖脂比为 9∶10(不到 1∶1)。一般来说，糖 /脂肪热卡比为1～1.5 ∶1 较为适宜[9]，热卡为 92 Kcal。蔡威等[10]认为热卡每日60～80 Kcal/kg，就能获得正氮平衡及体重增加，通过计算至少应予120 Kcal热量，才能满足患儿生长需要。因此用法用量不适宜。