我国等级医院评审实施情况及对医院药学服务的提高作用

胡日查，董 丽

（沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳 110016）

2012年，我国新一轮的医院评审工作启动，卫生部相继发布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》等医院评审的标准和文件。新一轮的医院评审工作是指按照《医院评审暂行办法》的要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。总结我国23年医院评审工作的经验和存在的问题，必须充分认识到，医院评审是一项复杂的系统工程，也是一个渐进的、不断完善与深化的过程。它既要与我国国情相结合，也要与社会经济发展水平、社会进步及相关政策相联系。新的医院评审标准以“持续改善患者安全和医疗服务质量”为核心理念，包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价4个方面进行多维度评价，以及探索、培育并推行第三方医院评价模式，培训医院评价专家团队等内容。

1 我国医院评审工作的发展历程

1.1 医院分级管理与医院评审工作的启动

1989年8月，在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。11月29日，卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》（卫医字（89）第25号）、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》，同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工作方针。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。医院评审与分级管理的政策依据，国务院发布的《医疗机构管理条例》第41条明确规定:“国家实行医疗机构评审制度”；卫生部1989年11月《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准（试行草案）》。

1.2 第1周期医院评审工作介绍

第1周期共评审医院17 708所，其中三级医院558所，三级甲等医院占 67.03%；二级医院 3 100所，二级甲等医院占57.00%；一级医院 14 050所，一级甲等医院占55.00%。第 1周期评审的医院占1998年底我国医院总数的26.4%，是世界上评审医院数量最多的国家[1]。第1周期医院评审工作在一定程度上促进了政府、卫生行政部门和社会对医院建设的重视，增强了医院内部凝聚力，在构筑三级医疗网络的同时也促成了医疗卫生资源的区域分配。但同时也发现了不少问题，主要包括把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设水平；对评审标准、评审方法执行缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场“晋级运动”，对评审所发现的问题缺乏追踪及持续有效监管，未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。第1周期医院评审工作结束后，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》，1998年8月卫生部又发出《关于医院评审工作的通知》，要求“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。

1.3 10年休整期的主要工作内容

引入持续改进理念:包括引入全面质量管理、CQI及 PDCA理念，探索科学的标准和指标体系，借鉴JCl、日本、台湾地区的评审标准。同时，北京地区医院连续9年进行了试点，各省市卫生厅局的评价实践，卫生部连续5年的医院管理年活动，国际患者安全目标启动，参考并借鉴美国单病种过程质量管理指标体系。

探索和逐步落实新的科学管理方法，客观、准确反映医院常态管理:这包括检查的方法；从病历首页信息获取部分质量信息；从行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息；侧重内涵管理、过程管理；单病种质量、手术核查制度的落实、患者安全目标等；关注医院管理的计划性、整体性、连贯性、有效性；根据医院发展规划看各项配套措施的落实等。

探索长效监管体系:包括收集、整理、完善量化的指标体系；监测指标的可得到性；建立行业长效评价体系；患者安全目标的启动与落实；单病种质量横向比较；建立医院自我监督体系；鼓励不良事件非惩罚性上报；对医院决策支持的信息系统等。

1.4 《医院评审标准（2011版）》的起草

2009年1月，卫生部正式启动评审标准起草工作，调研、网上公开征求意见，召开了10余次标准专题修订会，卫生行政部门修订意见。同年11月9日，卫生部医管司发布了《关于征求＜综合医院评价标准（修订稿）＞和＜综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）＞意见的函》。2011年3月，北京地区18家三级医院试点。2011年4月22日，卫生部医管司正式发布了《关于印发＜三级综合医院评审标准（2011 年版）＞的通知》（卫医管发〔2011〕33 号）。

2 新的医院评审工作中药事管理方面的核心内容

《三级综合医院评审标准（2011年版）》及实施细则在患者安全章节中易混、高危药品管理，药事和药物使用管理与持续改进，合理用药监测指标，以及在评审标准其他相关章节中，包含的药事管理与药学服务条款多达40余项，约140个评价要素，全面覆盖了药事管理组织机构、药物临床应用管理、药剂管理、药学专业技术人员配置与管理等内容，涉及医疗安全与患者权益的核心条款6项。

在该标准及实施细则中，药事和药物使用管理的追踪评价是非常核心的内容。具体内容包括:目的，通过对医院药品管理系统的追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全与质量风险，对医院药事管理进行正确评价；评价范围，有包括药品供应质量和临床用药安全2个维度；追踪类别，有个案追踪与系统追踪；参与人员，有包括评价专家、药师、医师、护师、患者等所有涉及追踪过程的人员；追踪方式，基于个案追踪发现的安全与质量风险，再有针对性地从系统和流程进行连贯追踪，以及小组讨论等多种方式；内容，涉及对法规、制度、流程的遵从度，系统及高风险控制，药品管理与使用中所采取的持续改进措施，新技术、新服务的应用。依据法规要求和评价标准，绘制药事和药物使用管理追踪检查的流程图，见图1。

图1 药事和药物使用管理的追踪评价步骤与流程示意图

新标准在医院药事管理与持续改进方面的规定，较以往相比都有所突破，具体体现在以下8个方面:医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求，建立与完善医院药事管理组织；加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应；执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药；医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制；医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制；建立有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应并将不良反应记录在病历之中；配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药；科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

3 医院评审对于提高医院药学服务的作用

3.1 充分发挥公立医院的公益性作用

通过医院评审，要改变公立医院淡化公益性的局面，促使医院在满足与保障百姓基本医疗需求上下功夫。因此医院评审标准中要求，公立医院应积极探索科学规范的医院内部管理机制；按照卫生部下发的规范要求开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设；按照《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

3.2 提高医院职能部门对药事管理的科学监管

随着药事管理法规的逐步完善以及医院药学的发展，药事管理工作已成为医疗机构管理工作的重要内容。药品供应质量和临床用药安全已成为药事管理的核心内容。医院评审标准中，抗菌药物分级管理、用药错误报告制度、突发事件药事管理应急预案、药品召回管理、临床药师配备等列为药事管理的核心指标或衡量条款；高浓度电解质、抗凝药等高危药品，音似、形似等易混淆药品的警示标识，列入患者安全目标。这些涉及患者安全和药品质量的内容，是持续改进药事管理与药学服务水平的重点[2]。

3.3 对培训的具体规定有助于提高医务人员专业知识和技能

新标准中明确规定，医疗机构应加强医、护、药人员有关药品质量管理和药品安全使用知识的培训，提升药品安全意识和风险防范技能。通过有效途径将药品不良反应、合理用药信息及时告知医务人员；掌握超药品说明书用药的科学理念和管理要点，了解我国药品安全风险主要集中在抗感染药和中药注射剂，并及时了解最新的国内外药品安全监管动态，为指导临床合理用药发挥积极的作用。如2011年，我国撤销了含右丙氧芬的药品制剂、阿米三嗪萝巴新片、盐酸克仑特罗片剂等药品的批准证明文件。2011年全国共收到药品不良反应/事件报告数量852 799份[3]，抗感染药报告数占化学药总例次数的51.2%；静脉注射给药途径风险较高等。

3.4 增设社会评价环节有利于提升药学服务水平

医院服务质量的重要评价主体是患者，此次评审特别增加了社会评价环节。医院应适应患者的需求，优化服务流程，按照社会对其要求满足程度，设计与确定满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正；通过定期收集院内外对医院服务的意见和建议，改进工作，提升“以患者为中心”的药学服务水平[4]。

3.5 对抗菌药物的管理更加严格

抗菌药物的管理一直是我国医院药事管理的重点，等级医院评审结合了卫生部下发的多个抗菌药物管理文件，如卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第 84号）等，将此次等级医院评审中抗菌药物管理列为核心条款，医院执行不达标将直接终止评审。新标准对抗菌药物管理小组会议、监测与评价制度、细菌耐药情况分析与对策报告、围术期预防性应用抗菌药物管理等作出了硬性规定，这直接要求医院抗菌药物的管理必须上一个台阶。

3.6 让临床药师发挥更大作用

临床药学的发展一直是我国医院药事管理向临床过渡的重点，但其推进在医院也受到了层层阻力。因为临床药师的工作性质、人员安排、临床认可度等原因，使临床药学在普通公立医院难以正确地有效、运行。在等级医院评审中，为了提高医院医疗质量，提升患者医疗安全，特别在临床药学方面提出了很多要求。如基本要求“配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。”这些规定，都会必然促进医院临床药学的有利发展，同时也是对患者安全的有力保障，更加体现了公立医院的安全性与公益性。

3.7 追踪检查评审方法的创新有利于整体提高药学服务能力

药物管理系统追踪的重要内容包括:完成医改任务与基本用药目录，药事管理与药物治疗学委员会职能作用，抗菌药物专项整治，药学人员结构与培训和绩效管理，特殊管理药品与高危药品管理与标识，应急预案和药品基数管理，临床药学工作，不良反应与处置，处方审核干预与处方点评工作，药品储存与安全，质量管理与药品召回，差错处理与风险管理，信息统计分析、制度、流程、记录等工作。医疗机构应对上述内容认真梳理，进行必要的追踪和自我评价，及时整改发现的问题，加强监督检查与持续改进，形成“横向连接，纵向连续”的质量体系和简洁高效的运行效能，突出“质量、安全、服务、管理、绩效”主题。

3.8 将持续改进的管理理念植入到药事管理中

整体地分析等级医院评审对医院药事管理的规定，最重要的是其将持续改进的管理理念、PDCA的管理原则进行了介绍与应用。通过各个条款的说明，医院药事管理者能够从中体会到，要将药事服务转换成一种可持续提高的工作，利用评审规定的相关药学数据，分析数据研究改进方法。等级医院评审不是一场轰轰烈烈的运动，全员动员、冲刺前进，而是以4年为周期、持续且有计划的、不浪费资源的质量提升工作。只有医院的药事管理者理解了等级医院评审的深刻内涵，才会将医院药事服务做得更加完整、先进。

4 结语

新一轮周期的医院评审工作是深化医药卫生体制改革的需要，新评审标准中的各项要求和指标都体现着当今医改及公立医院改革的要求，其中加强医院内部管理的规定也充分体现了医疗卫生行业的发展及加强医院内部管理的需要。因此，涉及评审的医院要抓住医院评审工作的契机，全力投身医改，坚持质量为本，并充分体现“以人为本”的思想，在机构内部应加强依法管理职责，兼顾实用性和操作性，提升医疗机构药事管理水平，以实现药品供应质量和临床用药安全的科学管理。

参考文献:

[1]中华医院管理学会医院评审课题研究组.《我国医院评审工作评估》研究报告[J].中国医院，2000，4（3）:149-151.

[2]赵怀全，林 平，宗 怡.医院评审中药事管理与药学服务水平的持续改进[J].药品评价，2012，9（29）:6-9.

[3]国家食品药品监督管理局.2011年国家药品不良反应监测年度报告[EB/OL].(2011-05-31)[2012-09-08].国家食品药品监督管理局网站 .http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/72193.htmL.

[4]王吉善，张振伟.解读第二周期医药评审重点[J].中国卫生质量管理，2011，3（18）:1-2.