252株肺炎克雷伯菌耐药率与抗菌药物使用强度相关性分析

忻志鸣,叶根深,牛洪敏

（安徽省蚌埠市第一人民医院,安徽 蚌埠 233000）

当前,肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,Kp）是下呼吸道感染常见的革兰阴性致病菌,耐药性呈增长趋势[1],已成为院内感染控制重点之一。病原菌耐药性与抗菌药物用量存在相关性[2-3]。为了解医院Kp耐药率与抗菌药物使用强度的关系,现结合我院2012年检出的252株Kp耐药率与同期抗菌药物使用强度有关资料,分析两者相关性,旨在为临床合理用药提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集我院2012年全年住院患者送检的标本,包括痰、体液、血标本。入选标准:标本中分离出Kp并进行了药物敏感性试验。排除标准:环境监测标本；门诊患者送检标本；住院患者14 d内同一部位重复菌株标本。最终从符合要求的标本中得到Kp共252株。

1.2 细菌分离培养、鉴定及药物敏感性试验

按照《全国临床检验操作规程》进行实验室标本分离、接种、培养、鉴定及药物敏感性试验。痰、体液等标本选用合肥天达诊断试剂有限公司生产的血平板、巧克力平板、麦康凯平板；血培养选用需氧瓶或厌氧瓶经美国BD-FX血培养仪培养鲍曼不动杆菌。使用美国BD pheonix细菌药敏鉴定仪对所试菌株进行鉴定并检测药物敏感性,其中质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853均购自安徽省临床检验中心,按CLSI 2008年版标准判断结果。按照《全国临床检验操作规程》进行,药物敏感性试验采用自动MIC法测定,用标准菌株 ATCC 25922,ATCC 25923,ATCC 27853做室内质控。药物敏感性试验结果中,菌株对同一类抗菌药物中某一品种耐药,则视为对该类抗菌药物耐药。

1.3 抗菌药物使用强度（AUD）

从医院信息管理系统中调取同期住院患者抗菌药物使用数据,排除抗菌中成药,按抗菌药物类别统计各类抗菌药物使用强度（AUD）。某抗菌药物 AUD=该抗菌药物用药频度（DDDs）×100/同期收治患者住院人天数。其中,抗菌药物限定日剂量（DDD）依据世界卫生组织（WHO）推荐的药物日协定处方剂量和《新编药物学》（第16版）推荐的剂量确定,DDDs=某抗菌药物消耗总量/该药品DDD值。抗菌药物分类参照《安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》进行。某类抗菌药物AUD为该类中各抗菌药物使用强度之和。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对Kp耐药率与抗菌药物AUD相关性进行统计和分析。计算Pearson相关系数,r＞0.8认为两者具有较强的相关性,r＜0.3认为两者之间的相关性较弱；对相关系数r显著性进行统计学检验,P＜0.05和 P＜0.01分别表示该相关性有显著和极显著线性关系。用卡方检验进行多个样本耐药率统计分析,如不全相等,则进行卡方分割的两两比较,分析Kp对不同抗菌药物耐药率有无差异。P＜0.05和 P＜0.01分别表示该差异有显著性和极显著性。

2 结果

2.1 临床标本分离Kp耐药情况

2012年共分离Kp 252株,耐药情况见表1。其中,Kp对广谱青霉素类的耐药率超过75%,对磺胺类的耐药率超过50%,而对含酶抑制剂头孢类、碳青霉烯类、氨基苷类及喹诺酮类等的耐药率均低于30%。

2.2 Kp对不同类别抗菌药物耐药率的差异性分析

应用卡方分析结果显示,Kp对不同类别抗菌药物的耐药率存在极显著性差异（P=0.000）,提示Kp对各类抗菌药物的耐药率不全相同。应用卡方分割的两两比较,结果表明,Kp对氨基苷类、头霉素类、喹诺酮类的耐药率差异无显著性（P＞0.05）,对含酶抑制剂青霉素类、头孢类（第1,3,4代）、头霉素类及其他 β-内酰胺类的耐药率差异均无显著性（P＞0.05）,对含酶抑制剂头孢类与碳青霉烯类耐药率差异也无显著性（P=0.627）。Kp对其余各类抗菌药物之间的耐药率不同,其中对广谱青霉素类与其他类的耐药率差异有极显著性（P=0.000）,含酶抑制剂青霉素类与含酶抑制剂头孢类、碳青霉烯类的耐药率也有极显著性差异（P=0.000）。两两比较后的 P值,经整理见表 2。

2.3 Kp耐药率与抗菌药物AUD的相关性分析

Kp耐药率与抗菌药物AUD的相关性分析结果表明,两者呈极显著线性相关（r=0.769,P =0.003）。结果见表 1 和图 1。

表1 252株Kp耐药率与抗菌药物AUD相关性分析

表2 Kp对不同类别抗菌药物耐药率的差异性分析

图1 Kp耐药率与抗菌药物AUD相关性分析曲线图

3 讨论

我院2012年加强了病原微生物标本送检管理,送检标本检出Kp株数达252株,但对不同类别抗菌药物进行药物敏感性试验的株数不尽相同,因而有必要比较该菌对不同类别抗菌药物的耐药率有无差异,以明确临床应当优选哪些药物。

本研究结果显示,Kp对各类抗菌药物的耐药率与文献[4]报道有所不同,广谱青霉素类耐药率相对较高,头孢类耐药率相对较低。其可能原因在于,Kp耐药性受抗菌药物使用量的影响,两者呈相关性[2-3],且大量应用广谱青霉素类抗菌药物可减少Kp对头孢菌素的耐药率[4]。我院Kp对广谱青霉素类的耐药率超过75%,与该类药物临床应用广泛有关,而广谱抗菌药物临床用量可影响Kp的耐药率[5],故应考虑暂停使用该类药物；对磺胺类的耐药率超过50%,应考虑结合药物敏感性试验结果选用该类药物；Kp对含酶抑制剂头孢类、碳青霉烯类、氨基苷类及喹诺酮类药物敏感,临床可酌情优选。

本研究结果显示,头霉素类耐药率与其他多种类别的差异无显著性,与该类菌株数量过少（仅12例）有关,暂不能认为Kp对头霉素类敏感。此外,有研究认为,大量应用头霉素类药物,会诱导Kp及大肠埃希菌对其他抗菌药物耐药,诱导产生多重耐药菌[6]。因此,建议治疗Kp感染时,不宜优选头霉素类。

值得注意的是,本研究中Kp对含酶抑制剂青霉素类、含酶抑制剂头孢类的耐药率差异有极显著性（耐药率分别为43.65%和2.41%,P=0.000）,很可能与我院2012年含酶抑制剂头孢类临床应用受到严格控制而含酶抑制剂青霉素类应用增加密切相关。革兰阴性菌可引起β-内酰胺类药物耐药的机制有4类:产酶如青霉素酶、头孢菌素酶、β-内酰胺酶、超广谱 β-内酰胺酶（ESBLs）,将其水解；细菌膜孔蛋白缺陷使其进入减少或无法进入；青霉素结合蛋白（PBP）编码基因突变,导致PBP构象改变,从而使其与构象改变的PBP结合力下降；细菌菌膜上的外排泵（蛋白）编码基因突变导致其外排增强[7-8]。已知头孢类、青霉素类作用于革兰阴性菌的具体PBP位点存在差异,因而出现本研究结果的机制可能在于,Kp在生存选择压力下,更多菌株发生青霉素的PBP位点改变,但具体机制有待进一步明确。

Kp对碳青霉烯类药物依然很敏感,原因可能为,碳青霉烯类对Kp所产生的β-内酰胺酶特别是ESBLs等有较高的稳定性[9]。但我院监测中已发现其耐药菌株。碳青霉烯类抗菌药物被视为治疗Kp的最后屏障,临床需谨慎使用,不可作为常规治疗的首选药物。

参考文献:

[1]陶红英,刘建云.27756例住院患者医院感染监测分析[J].重庆医学,2012,41（20）:2025-2026.

[2]魏建英,李 亮,袁 丽.我院2005-2010年肺炎克雷伯菌的耐药性变迁及其与抗菌药物临床用量的相关性分析[J].中国药房,2012,23（14）:1291- 1292.

[3]吉佩忠,穆殿平,徐彦贵,等.2006-2009年抗菌药物应用频数与细菌耐药相关性研究[J].中华医院感染学杂志,2011,21（9）:1865-1867.

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[6]方 欢,施惠海,郭水根,等.肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药性与对多种抗菌药物使用量间的相关性分析[J].中国抗生素杂志,2011,36（10）:778- 782.

[7]蔡培泉,范晓东,赵寅滢,等.肺炎克雷伯菌临床分离株获得性耐药基因检测及指标聚类分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21（20）:4194-4197.

[8]Fournier S,Brun-Buisson C,Jarlier V.Twenty years of antimicrobial resistance control programme in a regionalmultihospital institution,with focus on emerging bacteria （VRE and CPE） [J].Antimicrob Resist Infect Control,2012,1（1）:9.

[9]王 霞.患儿呼吸机相关性肺炎病原学特点及抗感染策略[J].中华医院感染学杂志,2010,20（21）:3422-3424.