生脉注射液联合低分子肝素钠改善围生期心肌病患者心功能及血栓形成临床研究

韩 宇

（江苏省南京市妇幼保健院妇产科,江苏 南京 210004）

围生期心肌病（PPCM）是指发生于妊娠期最后1个月至产后5个月内的心肌病,其病理改变与扩张型心肌病具有相似性,可致附壁血栓及体循环中血栓子形成,从而引起其他重要器官的急性缺血,亦可合并感染性心内膜,出现心室血栓和室颤,具有较高的危险性[1]。围生期心肌病的发病机制虽然尚不清楚,但临床研究已证实,抗凝治疗有利于改善患者的预后[2],这也使得该病治疗中抗凝药物的选择和应用备受关注。本研究中针对低分子肝素钠对围生期心肌病患者的抗凝治疗及生脉注射液保护心肌的效果进行了临床观察,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2014年1月我院收治的围生期心肌病患者80例,均于临床妊娠最后1个月至分娩后5个月内出现无确切病因的心力衰竭,分娩前1个月前均未出现其他基础性心脏病表现,超声心动图检查均可见左室射血分数（LVEF）或左室肌平均短缩率的降低且符合左心室收缩功能不全的表现；排除合并有恶性肿瘤、肝肾等重要器官功能不全以及脑出血等脑血管卒中,有出血性疾病及其他血液疾病,血压高于200/100 mmHg的患者。纳入患者的年龄为 22～40岁,平均（29.6 ±5.3）岁；初产妇28例,经产妇52例；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅲ级56例,Ⅳ级24例；心力衰竭症状发生在预产期前27例,发生在产后53例；下肢水肿58例,胸痛症状22例,肺部湿罗音31例；左室舒张末期内径（LVDd）均不低于50 mm,LVEF均不低于50%。采用随机数字表法将纳入患者分为观察组和对照组,各40例。两组患者年龄、心功能分级、心衰发生时间、临床症状等一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均给予抗心力衰竭常规治疗,静脉给予利尿剂、短效洋地黄制剂及短期应用扩血管药物,同时根据患者的情况给予安替舒通、地高辛、卡托普利等进行治疗。对照组患者自治疗开始每天口服阿司匹林100mg,连续60 d。观察组患者于治疗开始时给予低分子肝素钠（意大利 ALFA WASSERMANN S.p.A.,国药准字 H20140280,规格为 1mL∶5000 U）5000 U皮下注射,每天2次,连用10 d,自第5天开始每天给予口服阿司匹林100mg；同时还给予生脉注射液（上海和黄药业有限公司,国药准字Z31020219,规格为每支10mL）40mL,以5%葡萄糖注射液250mL稀释后静脉滴注,每日1次,连续使用30 d,后改为4mL肌肉注射,每日1次,连续用30 d。

1.3 观察指标与方法

应用超声心动仪器检测两组患者治疗前后的心率（HR）、左室收缩末期内径（LVDs）、LVDd、LVEF、左室肌短缩率（FS）、每搏量（SV）、心排血量（CO）等心功能指标；于治疗前后采集患者的空腹静脉血标本,用电化学发光免疫分析法检测其血浆D-二聚体（DD）水平；治疗后对两组患者进行为期3至6个月的随访,观察肺栓塞、脑梗死、深静脉血栓（DVT）形成及出血的发生情况。

1.4 统计学处理

应用 Excel软件建立数据库,应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料的组间均数比较行独立样本t检验,治疗前后的组内均数比较行配对t检验；计数资料应用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。

表1 两组患者心功能指标及血浆D-D水平比较（±s,n=40）

表1 两组患者心功能指标及血浆D-D水平比较（±s,n=40）

注:与本组治疗前比较, P＜0.05；与对照组治疗后比较,＃P＜0.05。

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后H R（次/mi n）98.2±18.373.2±8.5 ＃99.1±18.786.4±9.4 L V D s（mi n）55.8±7.240.2±5.0 ＃56.3±7.549.8±5.9 L V D d（mi n）64.1±7.651.2±5.8 ＃64.8±7.760.6±5.6 L V E F（% ）36.2±5.655.1±5.9 ＃37.5±5.444.3±5.7 F S（% ）18.9±5.029.3±6.8 ＃19.2±5.424.0±5.2 S V（mL/次）55.2±7.888.1±12.6 ＃56.4±8.768.9±9.3 C O（L/mi n）3.6±1.35.3±1.2 ＃3.5±1.14.4±0.8血浆 D-D 水平（ g/L）406.6±42.5121.5±13.2 ＃398.2±36.7245.8±17.6

表2 两组患者随访期间血栓和出血发生情况比较[例（%）]

3 讨论

围生期心肌病是一种以心力衰竭为主要临床表现的疾病,可对孕产妇及胎儿的身心健康和生命安全造成严重威胁,致死率可达20%～50%[3]。其发病机制目前尚未阐明,多胎、多产、肥胖、吸烟、高龄孕产妇、先兆子痫、妊娠高血压综合征等因素均可提高孕产妇的罹患风险[4]。患者的临床表现有一定差异,起病有急也有缓,既往可无心血管系统疾病史,起病前也可无心肌病的阳性体征,有些重症患者甚至可能突发急性心力衰竭,因此防治难度较大,当妊娠晚期或产后早期出现心力衰竭体征时,必须要高度怀疑围生期心肌病的发病并给予积极治疗[5]。若分娩前发病,考虑到孕产妇和新生儿的安全,主要应用利尿剂、硝酸酯类和洋地黄等药物[6],避免使用具有一定致畸性的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂及华法林。若分娩后发病,则应进行标准的抗心力衰竭治疗[7]。

近年来有研究显示,应用抗凝药物进行预防血栓治疗与应用β-受体阻滞剂和ACEI同样具有重要的远期疗效[8],因此抗凝药物的选择和应用是围生期心肌病治疗中的重要环节。低分子肝素钠在进入破损血管后可改变血管的通透性,发挥抗凝作用,一般采用皮下注射,以获得较长的药效持续时间[9]。在急性DVT形成3 d内,大、小剂量的低分子肝素钠对动物模型的血管内皮细胞均具有保护作用,其中以大剂量的效果较好；在血栓形成7 d内,大、小剂量低分子肝素钠对胶原增生均具有抑制作用,大剂量的抑制作用还会随着时间的延长,而逐渐强于小剂量。此外,低分子肝素钠还可显著降低血浆D-D水平,缓解患者的血浆高凝状态[10]。低分子肝素钠也可用于妊娠期妇女,具有较高的安全性。生脉注射液由人参、麦冬、五味子组方,具有益气养阴、复脉固脱的作用,是临床常用的经典保心药,具有增强心肌耐缺氧能力、增加心肌收缩力而不增加耗氧量的特点,广泛用于心力衰竭、心肌梗死、心源性休克、感染性休克的治疗。

本研究结果显示,与治疗前比较,治疗后两组患者的各项心功能指标均显著改善（P＜0.05）,且观察组改善幅度更高（P＜0.05）,说明应用生脉注射液保心对可显著改善围生期心肌病患者的心功能指标,有助于心肌结构和功能的恢复；治疗后两组患者的血浆D-D水平均显著下降（P＜0.05）,且观察组下降更明显（P＜0.05）,说明应用低分子肝素钠抗凝治疗可显著降低患者的血浆D-D水平,纠正血浆高凝状态；治疗中观察组患者肺栓塞和DVT的的发生率显著低于对照组（P＜0.05）,而两组患者出血发生率差异无显著性,说明应用低分子肝素钠抗凝治疗可显著预防患者体内血栓的形成,而不会增强患者的出血倾向,有利于改善预后,具有较高的安全性。

综上所述,应用低分子肝素钠联合生脉注射液对围生期心肌病患者进行抗凝和保心治疗,可显著改善患者的心功能,有效纠正血浆高凝状态,对血栓形成发挥有效的预防作用,且不会增强患者的出血倾向,具有较高的安全性。

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