电视胸腔镜行肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿的手术护理配合

马建惠

【摘要】目的探讨电视胸腔镜行肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿的术前准备和手术护理配合。方法2007年1月——20l2年12月在我院行电视胸腔镜下肺减容术治疗的慢性阻塞性肺气肿患者21例，做好术前准备，术中医护人员良好配合实施手术。结果21例手术均顺利完成，无中转开胸，术中无输血，术后切口无感染，手术时间平均109.1±10.4min；术后胸腔引留管留置平均6.0±1.1d；术后住院时间10.7±6.3d。术后2例患者发生并发症2例（9.5%），其中肺持续漏气>7d1例，并发肺部感染1例，患者术后1秒钟用力呼气容积（FEV1）、肺总量（TLC）、残气量（RV）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、6MWT与术前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。随访18例（85.7%），随访时间6个月-2年，复查血气分析、6MWT和肺功能指标均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。结论电视胸腔镜实施肺减容术具有损伤小、恢复快等优点，高质量的护理配合可使患者获得最佳的手术效果，提高手术成功率，对促进患者的术后康复至关重要。

【关键词】肺减容术；电视胸腔镜；慢性阻塞性肺气肿；手术护理配合

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。随着人口老龄化和大气污染的日益严重，COPD引起的慢性阻塞性肺气肿（chronic obstructive pulmonary emphysema，COPE）发病率呈现逐年增高趋势，该病内科治疗效果差，病死率高，对于重度或终末期的肺气肿，内科治疗效果不理想，作为外科干预的肺减容术（1ung volume reduction surgery，LVRS）为主要治疗方法[1]。LVRS是通过手术方法切除过度充气、无功能的肺组织，减少胸腔容量，恢复胸廓解剖形状，改善肺通气、换气生理功能，缓解肺气肿患者的呼吸困难。我院近五年来开展LVRS治疗COPD所致重度肺气肿，在良好的手术护理配合下取得良好的临床疗效，现报道如下。

1临床资料

选择2007年1月——20l2年12月在我院就治的COPD所致重度肺气肿患者21例，其中男17例，女4例，年龄40-76岁，平均（63.8±6.6）岁。16例有长期吸烟史，病程2-40年，平均（14.1±7.8）年；患者均有咳嗽、咳痰、气短、胸闷、呼吸困难等症状。12例患者需要间断吸氧，1例患者需要持续吸氧；呼吸困难指数分级（MRC修订）为Ⅲ级者10例，Ⅳ级者11例；1例合并气胸，1例行胸腔闭式引流术，1例胸腔引流管持续漏气。查体均有桶状胸，双肺呼吸音降低；胸部X线平片检查显示肋间隙增宽，肺纹理稀疏，膈肌低平；胸部螺旋CT扫描或核素肺通气/灌注扫描（ECT）显示肺有局限性无肺纹理的靶区（绝大部分患者存在直径大小不等的肺大疱）；心电图提示心肌肥大的患者均行心脏彩色多普勒超声检查，以明确有无肺心病。术前常规行血气分析、6min步行距离（6MWT）和肺功能检查。合并陈旧性肺结核6例，高血压3例，糖尿病1例，慢性肾功能不全1例，哮喘2例，心律失常l例，肺心病1例；口服激素患者1例。

2结果

21例手术均顺利完成，术中无输血，术后切口无感染，手术时间80-137min，平均109.1±10.4min；术后胸腔引留管留置时间3-32d，平均6.0±1.1d；术后住院时间7-24d，平均10.7±6.3d。术后2例患者发生并发症2例（9.5%），其中肺持续漏气>7d1例，并发肺部感染1例，经治疗所有患者呼吸困难症状明显缓解，术后呼吸困难指数分级为0级3例，I级11例，Ⅱ级7例；患者术后1秒钟用力呼气容积（FEV1）、肺总量（TLC）、残气量（RV）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、6MWT与术前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。隨访18例（85.7%），随访时间6个月-2年，复查血气分析、6MWT和肺功能指标均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3护理配合

3.1术前访视手术前一天访视患者，认真阅读病历及相关资料，了解患者主要症状体征、临床诊断、拟做手术方式、病人的心理状态及家庭经济状况等，对患者个体情况进行评估，制定术中护理计划[2]。电视胸腔镜手术作为一种新技术，大多数患者及家属缺乏手术相关专业知识，由于手术创伤、术后疼痛、恢复时间等问题均会产生紧张、恐惧心理，护士给予患者针对性地心理疏导和鼓励，为患者解惑，使患者信任医生和护士，能更好地配合手术。同时做好患者家属思想工作，列举该手术与传统开胸术的不同之处和成功病例，说明胸腔镜术的优点，若同病房有治愈的患者可现身说法，以消除其恐惧心理，同时指导患者在术前和术后正确配合治疗和护理，坚定手术治疗信心，使其在良好心态下接受治疗。

3.2物品准备配合手术医师和麻醉医师，常规准备应急药品和抢救物品，如气管插管、开口器、喉镜、吸引器、心电监护、氧气、麻醉机以及强心升压降压药品，所有仪器设备包括摄像系统、显示系统及手术器械，必须仔细检查，保证性能完好，处于备用状态；检查器械灭菌消毒情况；检查手术医生特殊要求的器械设备是否到位。

3.3术中配合

3.3.1巡回护士配合①建立静脉通道：患者常规查对后接人手术间，同手术医师和麻醉医师进行安全核查，进行风险评估，建立两条上肢静脉通路，一条麻醉给药，一条术中输液或输血，防止短期内快速输入大量液体，加重健侧肺的循环负担。备好吸引器，协助麻醉师诱导并进行双腔气管导管插管术，全麻后留置导尿。②体位护理：手术医生协助巡回护士摆放体位，手术体位采用健侧90。卧位，头部垫枕，防止耳部受压，健侧胸下方第4、5肋处垫软枕，使胸廓能自然伸展，加大肋间隙，便于操作，减少对肋问神经的挤压，通常将手术床摆成折刀位30。，并根据手木需要，将手术床与病人适当前倾，有利于后胸部病变的显露和处理；同样，适当的后倾有利于前胸部病变的显露和处理。健侧上肢外展90。置于托手板上，健侧下肢膝关节弯曲45。-60。，患侧下肢伸直，双下肢之间置软枕，用约束带固定。③合理安置仪器：用一次性无菌保护套连接好胸腔镜摄像系统和冷光源的光纤，调好光纤的亮度、对比度，做好对白，并妥善固定，保证仪器处于良好工作状态。开启并管理录像系统，及时采集图像，做好资料保存。电刀负极板紧贴患者肌肉丰满处，患者身体各部位避免接触手术床等金属物体，以防灼伤，必要时用布隔开。熟练掌握各种仪器的使用方法和性能，确保仪器无故障。④密切病情观察：术中应做好巡视，密切观察手术进展、患者生命体征变化及输液情况，主动、及时地配合手术进行，根据手术情况调节冷光源及显示器，并帮助手术医生录入手术过程，根据医生要求及时采集照片，注意观察显示器，以了解手术进展情况，及时供应台上所需物品，做好各种手术护理记录及各种登记工作，并做好中转开胸手术的准备[3-5]。

3.3.2器械护士配合提前30min洗手上台准备，将器械各个关节、螺丝拧紧。常规铺好手术单后和巡回护士用无菌保护套连接好摄像系统和超声刀系统及高频电刀、吸引器等，然后配合巡回护士整理仪器导线使其不打结并连接固定，以免脱落于无菌台面以下造成污染，调节摄像头清晰度备用。术前用70-80℃的水加温胸腔镜头，以免镜头因胸腔与镜头温差而起雾，同时间断用碘伏纱布擦拭镜头以保持清晰度。医生根据病变部位做三个小切口，胸腔镜探查病变，分离粘连，依次处理肺静脉、肺动脉、支气管，用直线切割缝合器切除肺大泡组织。器械护士要集中精力观察显示器屏幕，了解手术进程，熟悉手术步骤，提前准备好术者所需器械。充分了解各种器械的用途和使用方法，安装腔内切割吻合器钉仓时注意对准齿槽，用力一推即可。术中若发现镜头雾化或有血渍，可用碘伏棉球擦拭镜头以保持清晰度，使手术顺利进行。手术结束前备好37℃左右的温生理盐水做胸腔冲洗，并再次检查有无出血、漏气等，常规在胸腔镜进镜口放置胸腔引流管，与巡回护士清点物品，配合医生缝合伤口。保管好标本，手术结束后及时交给医生送病理科；胸腔镜器械术后清洗时要将器械的关节处拆开，用多酶洗液浸泡2-3min，然后用超声腔镜清洗机震荡干净，最后用电脑腔镜吹干机吹干上油，采用高压消毒或环氧乙烷熏蒸[6]。

3.4术后对患者的特殊护理肺减容术后要指导患者进行有效咳嗽，辅以雾化吸入，湿化呼吸道和气管，以利于痰的排出，同时指导患者锻炼呼吸功能，对胸腔闭式引流进行良好护理，手术后定期观察胸腔引流管引流出的液体量和性质，每半小时挤捏引流管，若有异常及时向医生汇报。

4讨论

实施肺减容术的慢性阻塞性肺气肿患者，由于术前呼吸功能较差，组织缺氧，全身抵抗力低下，容易出现各种意外的病情变化和并发症。电视胸腔镜主要的优点在于其微创性，同时术后疼痛轻，无明显并发症产生，患者康复快。电视胸腔镜和传统手术的相同之处在于手术前对病人进行心理辅导，交待注意事项，以减少患者心理压力，以促进手术的顺利进行，其相对传统的手术来说有许多优点，但是仍应预防和减少其可能出现的并发症。

护士与医生的密切配合，是确保胸腔镜手术的关键，护士在手术中，要不断积累自己的临床经验，提高自身业务素质，使其能够更好地应对手术中出现的各种意外，以发挥胸腔镜手术的优势，确保患者安全。因此针对本手术的特点，术前应完善心理护理和特殊器械的准备工作，准确熟练配合手术，做好术中并发症的监护和预防，加强与手术者的沟通，及时掌握手术进程及术者的手术思路，保证患者全方位的护理及无菌操作。所以高质量的配合护理可使患者获得最佳手术治疗效果，增加了手术成功率，促进患者术后康复。

参考文献

[1]張静华，樊榕榕，贺静，等.1例同期双侧肺气肿肺减容术患者的护理[J].中华护理杂志，2002，37（8）：616-617.

[2]辛洪玉.胸腔镜下治疗气胸的护理[J].现代中西医结合杂志，2006，15（4）：528.

[3]何妙珍.胸腔镜辅助下小切口肺大疱切除的手术配合[J].实用医学杂志，201l，27（5）：892-894.

[4]干春梅，卡十芳，杨丹，等.胸腔镜辅助胸骨抬举术治疗小儿漏斗胸的手术配合[J].护士进修杂志，2011，26（8）：738-739.

[5]古燕晖.电视胸腔镜下早期肺癌根治术患者的护理[J].现代临床护理，2009，8（11）：29-30.

[6]徐灿，陆巍，钱华，等.胸腔镜下辅助小切口肺叶切除术的护理配合[J].护士进修杂志，2009，24（19）：1796-1797.