胎心监护在第二产程中的作用

刘长香

【摘要】目的观察与探讨胎心监护对第2产程的影响及临床意义。方法将第2产程中持续胎心监护的400例作为观察组。另外用多普勒听诊的400例正常孕产妇为对照组。将两组的脐带绕颈、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿死亡发生率及分娩方式进行对照分析。结果观察组发现胎儿窘迫率24.9%，脐带绕颈率32.4%，新生儿窒息率2.8%、新生儿死亡率为0，会阴侧切率33.0%，胎吸术产钳术率16.8%，剖腹产率8.0%；对照组分别为18.7%、28.2%、5.8%、0.3%、16%、9.5%、7.4%。統计学处理除新生儿死亡、剖腹产率无统计学差异外，其余均有统计学差异。结论第2产程中持续胎心监护能及时发现胎儿窘迫。尽早处理，降低新生儿窒息，尤其是重度窒息的发生。

【关键词】胎心监护；第二产程

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.150文章编号：1004-7484（2014）-01-0140-02

1资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2013年1月我院阴道分娩第二产程胎心监护异常波形100例，产妇年龄19-36岁，平均（29.3±3.5）岁，孕次1-4次，产次1-2次，新生儿体重1.380-4.640kg，平均（3.356±0.466）kg，胎膜早破8例，脐带绕颈32例，与其他疾病同时并存21例，子痫前期1例，妊娠期糖耐量降低14例，妊娠期糖尿病3例，孕41周以上者8例，发热1例，羊水过少1例，胎方位异常10例，第二产程延长7例，无明显原因20例，新生儿轻度窒息97例，重度窒息12例，最终分娩方式剖宫产50例，阴道自娩59例。

1.2方法①肛查宫口开全开始进行胎心监护，采用惠普医疗器械有限公司生产的胎儿监护仪监护至胎儿娩出止。监护时间最长190min，最短为25min，平均（91.24±46.0）min。②对新生儿进行1min、5min、10minApgar评分，并观察出生时脐带情况。胎心监护异常诊断标准参考胎心电子监护学[1]。

2结果

2.1产程时限第一产程1.3-20.2h，平均（10.2±4.1）h，第一产程>12h35例，其中7例>16h；第二产程时限为15-140min，平均（66.8±31.5）min，产程延长8例，超过60min48例，重度窒息产程是40-130min，平均（63.3±31.6）min。

2.2胎心监护图形100例患者中轻度可变减速20例，中度可变减速10例，重度可变减速13例，晚期减速1例，可变减速伴延长减速9例，重度心动过缓（分娩前）16例，轻度可变减速伴延长减速15例，中重度可变减速伴延长减速5例。

2.3胎心基线率心动过速160次/min3例，>180次/min7例，心动过缓1例，基线变异平直10例，基线变异由窄幅到平直6例，其图形分别为晚期减速1例（重度窒息1例），重度可变减速5例（重度窒息1例），中度可变减速3例，重度心动过缓2例（重度窒息1例），中度可变减速伴延长减速2例（重度窒息2例），重度可变减速伴延长减速1例（重度窒息1例）。

2.4胎心监护异常出现时间9例第一产程就出现胎心监护异常，其余91例均在进入第二产程出现胎心监护异常，胎心监护异常出现时间至胎儿娩出时间最短6min，最长100min。

2.5异常波形出现时间与新生儿窒息关系比较根据胎心异常出现至胎儿娩出时间分为<15min、15-30min、>30min三组，结果>30min轻度窒息23例，重度窒息8例，15-30min轻度窒息35例，重度窒息3例，<15min轻度窒息29例，重度窒息1例，轻度窒息共97例，重度窒息12例，轻度窒息监护图形：轻度可变减速20例，中度可变减速28例，重度可变减速14例，可变减速伴中末减速7例，中度心动过缓14例，可变减速伴延长减速14例，胎心基线140-150次/min，变异窄幅。出现胎心监护异常至胎儿娩出平均时间（23.7±13.9）min。重度窒息监护图形：重度可变减速1例，晚期减速1例，可变减速伴终末减速2例，重度心动过缓2例，可变减速伴延长减速6例，出现胎心监护异常至胎儿娩出平均时间（36.3±36.1）min。

2.6各种图形的妊娠结局轻度及中度可变减速48例，均为轻度窒息；重度可变减速15例，轻度窒息14例，重度窒息1例；可变减速伴延长减速20例，轻度窒息14例，重度窒息6例；晚期减速1例，重度窒息；分娩前期中度心动过缓16例，轻度窒息14例，重度窒息2例；可变减速伴终末减速9例，轻度窒息7例，重度窒息2例。

3讨论

第二产程被认为是胎儿的高危时期[2]。Salam等研究发现，第二产程产妇频频用力可导致胎儿脑氧合作用下降及脑血容量增加。

当胎儿处于低氧状态时，血液化学成分改变，二氧化碳分压上升，使交感神经兴奋，肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多，代偿性血压升高，心率加快。重度缺氧时转为迷走神经兴奋，心功能失代偿，心率由快变慢，缺氧使肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出污染羊水，呼吸运动加深，吸入羊水，出生后新生儿窒息。

本研究结果显示第二产程胎心监护异常图形以可变减速最多，占58%，可变减速是第二产程常见图形与脐带受压有关，如果减速时间30-50s能迅速恢复到原基线水平，保持正常的胎心率基线以及正常的基线变异，预后良好。偶发减速或接近胎儿娩出前，出现意义不大，持续出现并有逐渐加重趋势时应及时处理。可变减速伴延长减速占第二位，见于脐带受压、子宫收缩过强等，如果短时间内无法解除，减速的持续时间进行性加重，变异减少，说明胎儿缺氧严重，应尽快娩出胎儿。重度心动过缓表现为胎心慢于100次/min，持续时间>5-10min是胎儿缺氧表现，在短时内娩出胎儿，本组16例重度心动过缓仅出现2例重度窒息，与及时处理有关。持续出现的晚期减速见于胎盘储备功能不足或子宫胎盘血流灌注不足，本组1例晚期减速孕妇为妊娠高血压综合征，胎儿宫内发育受限。轻度窒息的图形以轻度及中度可变减速为主，而重度可变减速、可变减速伴终末减速、重度心动过缓、可变减速伴延长减速等图形较少，其基线为140-150次/min，变异窄幅出现胎心监护异常至娩出胎儿平均时间为（23.7±17.9）min，重度窒息的图形以可变减速伴延长减速居多，伴胎心基线变异消失，胎儿心动过速及心动过缓出现胎心监护异常至娩出胎儿平均时间为（36.3±18.1）min。

本组病例产程特点第一产程较长，超过12h35例，第二产程延长8例，超过60min48例，胎心监护异常至胎儿娩出时间为6-60min以上。因此，新生儿窒息与出现胎心监护异常至胎儿娩出时间长短有关，因此对胎心监护异常病例应认真分析原因，积极处理不应盲目等待，否则胎儿因缺氧严重进入失代偿阶段，则会造成不良后果。

对第二产程胎心监护异常预测围产儿结局仍存在争议，有学者认为异常胎心监护增加剖宫产及阴道助产率，判断胎儿是否有缺氧和酸中毒，应根据异常图形出现的频率及持续时间，结合产程进展情况、羊水的性状、胎儿头皮刺激试验、胎儿脉搏血氧测定等来对胎儿宫内的情况进行综合判断，再决定下一步处理方案[3]。但考虑到创伤性等因素，第二产程胎心监护因其简单、易行、无创伤的优点，仍为产时胎儿监测的主要方法。

总之，电子胎心监护在产科的应用具有简单、方便、波型清晰、可靠等优点，易被产妇接受。尤其在第二产程中连续监护对脐带受压造成的胎儿宫内窘迫，可及早处理，对降低围产儿发病率和死亡率起到积极作用，值得推广和应用。在临床工作中产科医生应加强对胎监报告的分析能力，结合产程进展，羊水情况等决定下一步处理方案，才能够能更好地保障母婴安全。

参考文献

[1]程志后，宋树良.胎心电子监护学[M].北京：人民卫生出版社，2002：71-76.

[2]钟利若，折瑞莲，张立军.第二产程时限与新生儿结局的关系[J].临床和实验医学杂志，2007，6（1）：56-58.

[3]钟利若，魏晓萍，张立军.第二产程胎心监护对胎儿预后的预测价值[J].临床和实验医学杂志，2007，6（3）：7-9.