糖尿病并发高血压患者如何选药

朱本浩

以往一直认为，普通高血压的降压达标要求是≤140毫米汞柱，而伴有糖尿病的患者则要求达到≤130毫米汞柱。但欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会联合公布的2013年版《动脉高血压诊疗指南》指出，糖尿病患者，血压目标值被修正为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压要求控制在80～85毫米汞柱，说明对于糖尿病合并高血压的患者，其血压达标值已被适当放宽。

糖尿病合并高血压患者，六大类降压药均可选用，多数人认为，应该首选降压疗效确切，对糖脂代谢无不良影响，甚或有有益作用，对心脑肾等靶器官有保护作用的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体阻断剂（ARB）类药物。

一、推荐联合用药糖尿病合并高血压患者，一般都需要两类降压药联合治疗，被公认的方法是联合长效二氢吡啶类钙拮抗剂，因为其对血糖水平影响较小。在某些情况下，即使联合使用两种降压药仍不能使血压达标，或者服用上述方案使得老年性单纯收缩期高血压患者的舒张压降低幅度过大时，就需要再加上或更换第3种药物，在这种情况下，可选择小剂量的氢氯噻嗪。

研究发现，氢氯噻嗪与ARB联合使用，其强效的降压作用足以抵消可能发生的对糖代谢的负面影响。特别适用于老年单纯性收缩期高血压和同时伴有代谢综合征和糖尿病的高血压患者。如遇不耐受的患者，也可换用对糖脂代谢影响小的吲达帕胺。

二、宜选长效药物药物的具体选择上，则宜选择作用时间长者。替米沙坦是目前作用最持久的ARB类药物之一，对机体其他脏器功能不良影响较小；依贝沙坦没有活性代谢产物，它主要通过胆汁清除，适用于肾功能轻度受损的患者；赖诺普利为水溶性，代谢不用经过肝脏，适用于伴有肝功能不全的高血压患者。

三、不良反应要小考虑患者对药物不良反应的接受程度。例如，ACEI类对部分患者常造成难以耐受的咳嗽等不良反应，用ARB类可更好地取而代之。有些患者，特别是老年患者，血压变化表现为晚间血压升高的非杓型或晨峰、或血压变异性特大，建议选择需要每日2次分服的中效制剂。

四、复方制剂提高依从性复方单片制剂有利于提高患者服药的依从性，中华医学会老年医学分会制定的中国专家共识推荐服用厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方制剂、或替米沙坦/氢氯噻嗪复方制剂，餐前或餐后服用，每日1次即可。对已经发生了冠状动脉事件的患者，或者同时伴有心力衰竭的患者，常须加用B受体阻滞剂，对于其掩盖低血糖症状、升高血糖血脂的不良反应，可以选用高度选择性的B₁受体阻断剂如比索洛尔，对代谢就几乎没有影响。

糖尿病合并高血壓患者，降压药选择除了遵守上面四个原则外，还须考虑患者的个体差异。越来越多的学者建议把血压目标值修正为血压管理范围。此外，还应当结合每个患者具体的经济条件及当地市场的药品供应，合理制定降压方案，不能盲目认为药物价格越高就越好。