两例DCD肝移植患者的护理体会

吴霞

肝移植手术作为治疗终末期肝病的唯一有效手段，在国内已被广泛开展。尽 管移植在技术上已不断进步成熟，但由于晚期肝病患者严重的病生理变化、麻醉手术所致的血流动力学改变以及术后免疫抑制剂的应用等诸多因素的影响，使 手术仍极具风险，尤其是术后并发症的发生，是导致移植失败的重要因素[1]。因此围手术期的观察和护理显得尤为重要，在做好术前评估的基础上，加强术后 管理，可有效提高肝移植患者的存活率和生存质量。我国是肝病大国，每年因各种终末期肝病死亡人数达100万以上，每年潜在肝移植受者达30万以上，而每年有机会实施肝移植的受者不过2000例，器官供需矛盾极端突出。为解决供体的缺乏，可采用以下DCD（Donation after cardiac death，心脏死亡器官捐献）。 我院近期已成功开展DCD肝移植手术2例，现将护理体会报告如下。

1 术前准备

1.1 病房及物品准备

建立保护性隔离病房， 所有物品用1% 过氧乙酸擦洗， 床单位用专用的强效床单位臭氧消毒器消毒， 病房按装循环强效紫外线空气消毒器， 并设立专用药柜、冰箱， 备齐所需药物和抢救药品， 病房用18% 过氧乙酸与水1︰1 配制消毒液，按1ml/ m3， 放入搪瓷碗内， 用电炉熏蒸消毒， 密闭12h， 开窗通风0. 5h 后，进行空气和物品取样作细菌培养， 培养结果符合Ⅱ类区域为合格[2]， 患者方可入住。

1.2 人员配备

从全科挑选业务素质高、责任性强的护士组成肝移植特别护理小组，进行全程整体护理。

1.3 患者准备

肺部感染是肝移植患者术后早期死亡的主要原因之一，要着重加强对呼吸道的管理：（1）有吸烟史要劝其戒烟；（2）口腔护理：每日晨起及三餐后刷牙或 漱口，对于重症患者，为预防真菌感染，可选用3%碳酸氢钠作漱口液；；（3）呼吸功能训练：手术后由于腹部切口疼痛以及腹带的束缚，使腹式呼吸运动受限，术前应行束腹深胸式呼吸运动的练习。同时教会缩唇深呼气，防止术后早期小气道塌陷；（4）有效咳嗽排痰：术后患者切口疼痛恐惧咳嗽、营养不良者排痰无力，痰液排出不畅易发生肺部感染，因此应向患者讲解咳嗽的重要性，自觉主动练习有效咳嗽方法。

2 术后护理

2.1 严密观察病情

观察生命体征、引流量、尿量、24h 出入量、CV P、SpO2，还要特别注意患者的排异反应、有无感染、消化道出血、门静脉血栓和精神状态， 观察体温、食欲、有无腹胀、肝区疼痛和黃疸消退情况以及胆汁量、色、粘稠度等， 一旦发现异常立即通知医师。每日查肝、肾功能、出、凝血时间、电解质、血糖和血气分析， 作咽拭子、痰、血、尿、伤口分泌物、胆汁的细菌培养和药敏试验。根据病情逐渐延长检查的间隔时间。

2.2 严格执行消毒隔离制度

护士进入病房要戴口罩、帽子、换鞋和用1% 聚烯吡酮碘泡手， 并穿好无菌隔离衣。病房物品用1% 过氧乙酸擦洗消毒， 厕所用0. 2% 过氧乙酸喷洒每天1次， 紫外线灯消毒每天1 次， 每次1h，地面用200B1 施康消毒液湿拖。患者用物如面盆、碗、毛巾、衣服、床上用品均予高压蒸汽灭菌。

2.3术后液体管理

由于患者在术前有不同程度组织水肿，以及大量蛋白输入使液体重回体循环，在肝移植术后早期，多数患者呈现液体过多状态。由此带来的严重后 果 是 肺水肿，以及在此基础上发生的肺部感染，成为患者早期死亡的主要原因。术后早期液体管理的目标是既保证充足的血容量，又不加重组织水肿，在血流动力学 稳定情况下争取术后早期实现液体负平衡[3]。我们的经验是对于术前肝功能 良好的患者，术中严格管理液量，术后尿量至少应维持在100ml/h以上；对于术前肝功能失代偿期的患者，尿量应达到150ml/h以上。

2.4 正确服用免疫抑制剂

患者术后均采用FK506、吗替麦考酚酯、激素三联免疫抑制剂方案抗排斥治疗。免疫抑制剂的规范应用是保证移植手术后成功与否的关键因素。 我们 认为应注意以下几点：（1）依照免疫抑制剂药代动力学原理，保证服用FK506前后禁食禁水2h，以达到有效药物浓度；（2）对于FK506药物浓度不稳定的患者可以加用西柚汁顺服；（3）定期准确监测药物浓度变化并及时作出剂量调整；（4）始终与患者保持长期联系，并做好院外指导工作，防止药物错服、漏服事件发生。

参考文献

[1] Echaniz A， Pita S， Otero A， et al. Incidence， risk factors and influence on survival of infectious complication in liver transplantation[J]. Enferm Infec Micobiol Clin， 2003，21（5）：224-231.

[2] 苏泽轩， 于立新， 黄洁夫. 现代移植学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1998.

[3] 陈规划，易慧敏，杨杨.肝移植病人的液体治疗[J].中国实用外科杂志， 2010，30（6）：469-470.