A型肉毒毒素注射治疗腓肠肌肥大的临床应用探讨

张康 吕启凤

[摘要]目的：探讨小剂量A型肉毒毒素小腿塑形的效果。方法：选取80例156侧小腿，双侧注射A型肉毒毒素200U，观察治疗前后不同时期就医者小腿周径变化及不良反应情况。结果：治疗不同时期小腿周径均较治疗前减小（P<0.01），药物注射后4～12周小腿周径减小最明顯，平均缩小（1.8±0.7）cm，随访24～36个月，总体满意率96%。结论：小剂量A型肉毒毒素注射小腿塑形，安全、有效。

[关键词]A型肉毒毒素；小腿；塑形

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）14-1148-03

Reshape the little leg by little dosage BOTOX-A

ZHANG Kang1，LV Qi-feng2

（1.Department of Surgery，The people's Liberation Army 359th hospital of zhenjiang， Zhenjiang 212001，Jiangsu，China；2.Nanjing Fenghuangdao Medical Cosmetology Hospital）

Abstract：Objective To explore the efficiency of little dosage BOTOX-A on making the little leg thin.Methods Injected 100u BOTOX-A into the calf each of 156 little legs for all 80 cases. Observed the circumference change and complication. Results The circumferences of calves decreased （1.8±0.7）cm averagely. 96% of all cases were satisfied with the results. Conclusion To make the little leg thin by little dosage BOTOX-A is safe and effective.

Key words：BOTOX-A； little legs；reshape

随着生活水平的提高，人们对美的追求也越来越高。门诊中要求改变粗大小腿的就医者也越来越多，通常情况下是通过小腿吸脂、腓肠肌部分切除及小腿神经阻断术来达到效果，但脂肪抽吸易造成出血和局部凹凸不平，直接切除小腿肌肉损伤太大，神经阻断术除有扎实的神经解剖功底之外，腘窝处会留有瘢痕。受A型肉毒毒素治疗咬肌肥厚的启发，2009年11月～2012年4月，笔者采用小剂量A型肉毒毒素治疗小腿肌性肥大就医者80例，取得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

共收治小腿肌性肥大的就医者80例，均为女性，年龄18～35岁，双侧78例，单侧2例，双侧小腿以肌性肥厚者为主75例，脂肪与肌肉混合型粗大者4例，以脂肪肥厚为主的1例。就医者均因小腿肥厚影响体形要求整形治疗，无小腿肌肉疼痛、无静脉曲张，无出血性疾病等。

2 方法

2.1注射液的配置：A型肉毒毒素（商品名：衡力，兰州生物制品研究所生产）100U/支，以2ml生理盐水稀释100U/支A型肉毒毒素，即5U/0.1ml，稀释过程中尽量减少气泡，避免摇晃以免降低效价。稀释后将药液抽取至1ml注射器中备用，根据就医者小腿肌肉情况选择合适的药量，双侧200U A型肉毒毒素。

2.2注射区的定位：根据小腿腓肠肌厚薄及分布情况，设计每只小腿15～20个进针点，使得任意3点连线后成一个等边三角形（如图1）。

2.3注射注意事项：注射区域严格消毒，取1ml注射器，用国际通用标准针头25G垂直进针，每点注射0.1ml（即5U），推药前嘱就医者放松肌肉并回抽，无回血后再推注药液，避免药液进入血管，注射后留院观察10～20min，无不适即可离院。注射后避免腿部剧烈活动。

2.4分别于注射后2、4、12、24、48周复查测量小腿周长（即小腿最大周径）（见表1），观察放松状态下小腿周径变化及不良反应发生情况。小腿周径以（x±s）表示，用配对t检验作统计学处理。

3 结果

3.1 本组共156侧小腿，治疗前小腿放松状态下平均周径为（39.20±0.50）cm。从表1所示，A型肉毒毒素注射治疗2～48周，小腿周径均较治疗前有不同程度的缩小，与治疗前比较均有显著性差异（P<0.01）。说明A型肉毒毒素有一定的改善小腿肥大的作用。其作用在治疗后4～12周时最明显，平均缩小（1.8±0.7）cm，在注射后24周后，小腿周径有所恢复（见表1）。

3.2注射后的主要不良反应包括局部肿胀、酸痛，行走无力及神经麻痹（见表2），主要出现在注射后2～4周，12周后开始消失，24周后完全消失。

3.3对所有患者进行长达24～36个月的随访观察，未见远期不良反应，患者对小腿肌肉的改善总体满意率为96%（见表3）。

4 讨论

4.1作用原理：A型肉毒毒素是由专性厌氧性细菌肉毒梭菌产生的一种神经毒素[1]。它能选择性作用于外周胆碱能神经，在神经肌肉接头（即突触）处[2-3]，抑制突触前膜释放乙酰胆碱（Ach）[4]，并阻断神经递质的传递，从而引起肌肉的松弛性麻痹，造成局部肌肉废用性萎缩。根据这一原理临床已广泛应用于咬肌肥大的治疗，受其启发，对小腿肌性肥厚的治疗同样获得疗效（见图2）。

4.2病例选择和注射方法探讨：恰当而准确地分析小腿肥厚的原因，再结合肉毒毒素的作用原理，选择适合应用肉毒毒素治疗的典型病例，才能获得满意疗效，比如：对小腿以肌性肥厚为主的患者效果较为确切，而以脂肪增多为主的病例效果明显欠佳；对于全肌性肥厚的病例一般采用普通25G或者26G的注射针头，但对于部分以脂肪和肌肉同时粗大的小腿，注射前必须准确目测或者手指抓捏确定脂肪的厚度，然后再选择合适的注射针头（国际通用标准为26G：0.45×16mm；25G：0.5×20mm：24G 0.55×30mm），本组病例采用25G针头注射。选择好合适的针头后配合1ml注射器使用，术区消毒后按照注射点垂直进针，突破皮肤、皮下达肌肉明显阻力增大时继续进针，当就医者诉酸胀感时可确认针尖位于肌层中部。

根据A型肉毒毒素的作用范围直径为3cm，最大直径2cm[5]的特点，结合腓肠肌的解剖特点，重点注射区域为腓肠肌的内侧头和外侧头，依此设计进针点为每三点连线为一等边三角形（图1），以发挥药物的最大疗效范围。由于A型肉毒毒素局部肌肉注射出现临床效果持续时间4～6个月[6]，故所有二次复注时间选择在6个月时较为恰当，二次注射前必须调出首次注射时设计画线保存好的照片，以便设计注射点不与首次注射点重复，使得整个小腿肌肉减小过程中保持局部肌肉萎缩的均匀性，有利于小腿形态的完美。

4.3安全性与效果的探讨：A型肉毒毒素的治疗剂量在临床使用已20多年，未见严重不良反应的报道，是一种十分安全的药物[7]。目前，大多数报道的稀释浓度在100U/2ml，稀释量越大则单位体积内肉毒毒素的含量越低。而有报道认为， A型肉毒素单次注射剂量超过2000U可致人死亡[8]，临床应用最大量达300～600U[9]， 韩国有学者每侧腓肠肌用量300～360U[10]，为了兼顾安全和有效，我院采用200U/双侧的剂量注射小腿的方法，接受治疗组为80例156侧小腿，注射A型肉毒毒素后2周即出现小腿周径减小，注射后4周小腿周径显著减小，与2周时比较有显著性差异，到注射后12周时差异进一步加大。说明小剂量A型肉毒毒毒素注射后4～12周达到作用高峰期，所有注射病例在注射后48周有所恢复，但与注射最佳效果周期相比恢复不足1cm。术后长达24～36个月的随访，未发现不良反应。

4.4术后注意事项：小腿不同于面部皱纹，平时的活动较大，但注射A型肉毒毒素后应尽量减少肌肉的运动，注射部位禁止按摩，不使用与肉毒毒素有相互作用的药物。

综上所述，小剂量A型肉毒毒素的应用简便易行，安全有效。只要临床医师精准掌握用法与用量，做好并发症的防范与术后处理，即可在小腿美容中推广与应用。

[参考文献]

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[2]Kuan T，Chen J，Chen S，et al.Effect of bobulinum toxin on endplate noise in myofascial trigger spots of rabbit skeletal muscle [J].Am J Phys Med Rehabil，2002，81：512-520.

[3]Lam SM.The basic science of botulinum toxin [J].Facial Plast Surg Clin North AM，2003，11：431-438.

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[5]陈俊男，宋建星，李治桦.A型肉毒毒素对神经和肌肉影响的效价研究[J].中国美容医学，2008，17（6）：859-863.

[6]赵继志，刘文阁，戴晴，等.A型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大远期疗效观察[J].中国美容医学，2007，16（7）：959-961.

[7]刘加林，梁传余，王力红，等.肉毒素A的副作用及临床中应注意的问题[J].华西医学，2004，19（4）：703-704.

[8]Benedetto AV.The cosmetic uses of Botulinum toxin type A[J].Int J Dermatol， 1999，38（9）：641.

[9]沈嬿，戴傳昌.A型肉毒毒素在整形美容外科的应用[J].中国美容医学，2004，13（4）：494-496.

[10]Kwang HH，Young HJ，Sang EM，et al.Botulinum toxin A treatment for contouring of the lower leg[J].Dermatol Treatment， 2006，17（4）：250-254.

[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-15

编辑/李阳利