两种手术方法修复不完全性腭裂的临床效果比较

展欣　姚志清　鲁勇　王志勇

[摘要]目的：比较Sommerlad腭帆提肌重建术与Von Langenbeck法修复不完全腭裂的临床效果 方法：143例不完全性腭裂患者接受手术修复，其中54例（年龄1～6岁，平均2.6岁）行Sommerlad腭帆提肌重建术修复（T1组）、89例（1～8岁，平均3.2岁）行Von Langenbeck法修复（T2组），术后1～4周随诊，采用临床回顾性研究的方法比较两组术后体温、出血、感染、进食、腭部穿孔率。结果：T1组平均术中出血量约18.6ml，T2组术中血量约34.2ml（P<0.01）；T1组术后1 例感染，5例发热，1例继发性出血；T2组术后4 例感染，21例发热，3例继发性出血（P<0.05）；T1组腭部穿孔3例，T2组腭部穿孔4例，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。结论：Sommerlad腭帆提肌重建术修复腭裂创伤小、术后并发症较少，推荐临床应用。

[关键詞]腭裂；腭帆提肌；修复

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）14-1164-03

Clinical comparative study of two kinds of methods in surgical repair of isolated clefts

ZHAN Xin1，YAO Zhi-qing1，LU Yong2，WANG Zhi-yong2

（1.The Affiliated Stomatology Hospital， Medicial College of Nanjing University， Nanjing 210008，Jiangsu，China；2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，The Affiliated Stomatology Hospital，Medicial College of Nanjing University）

Abstract： Objective To compare the clinical effect of Sommerlad versus Von Langenbeck technique repair of isolated clefts. Methods A consecutive series of 143 children born with isolated cleft palate between 2005 and 2011.Experimental group： 54 cleft patients received palatopltsty with levator veli palatini retropositioning according to Sommerlad（ranged from 1 to 6 years， mean age 2.6 years）.Control group： 89 cleft patients received Von Langenbeck technique（ranged from 1 to 8 years，mean age 3.2 years）.From medical records，the variables of blood loss，diet，temperature changes，wound healing，bleeding and postoperative perforation were observed and analyzed. Results In experimental group，one case of postoperative infection was found in all cases，5 patients had fever，and 1 patients developed bleeding.There were 4 patients with postoperative infection，21 patients with fever and 3 patients developed bleeding in control group. There was significant difference in the two groups（P<0.05）.Postoperative cleft perforation occurred in 3 patients of experimental group， and 4 patients of control group（P>0.05）. Blood loss was higher using the Von Langenbeck technique（34.2m vs 18.6m，P<0.01）. Conclusion The cleft palate repair technique according to Sommerlad in this study has been shown to result in less hurt and good postoperative recovery.

Key words：cleft palate；levator veli palatini；repair

腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，影响除视力以外颌面部所有器官的形态与功能，目前外科手术仍是治疗腭裂的主要方法。腭裂手术的主要目的是关闭腭部裂隙，重建软腭肌肉的功能，达到腭咽闭合，为获得正常的语音创造条件，同时应尽量减少手术创伤所致创面愈合的瘢痕和纤维化，避免造成腭裂患者术后上颌生长抑制[1]。腭裂修复方法众多，每一方法皆有其理论上的优点和不足之处，如何尽量选择创伤小、临床效果良好的手术方法是颌面外科医生所努力解决的临床问题之一。本课题组拟对目前国际流行的功能性腭裂修复方法Sommerlad腭帆提肌重建术与传统的Von Langenbeck法修复不完全性腭裂后的临床效果做初步的对比研究，为临床手术操作选择提供一定的理论参考[2]。

1 材料和方法

1.1临床资料：非综合征性不完全性腭裂患者54例（男37例，女17例）；年龄1～6岁，平均2岁6月，均采用Sommerlad腭帆提肌重建术修复，术后随访时间1～4周，设为T1组。另选取2006～2009年在本院外科手术的腭裂患者89例（男56例，女33例）年龄1～8岁，平均3岁2月；手术方法为Von Langenbeck法修复，随诊时间1～3个月，设为T2组。

1.2测量的指标：术中指标为出血量；术后观察指标：体温（记录术后两组患者腋下体温，3次/天，取最高体温值作为每天体温）、发热例数、发热天数、术后创口出血、饮食、腭部穿孔率等情况。

1.3Sommerlad手术方法简介：该手术操作均由同一医生完成：全麻后开口器暴露腭部，沿腭裂的裂隙缘切开口腔粘膜层，牵引翻起口腔粘膜瓣，暴露肌层和鼻腔粘膜；由腭垂向前首先缝合鼻腔粘膜层，由此可清晰辨认止点前徙的腭帆提肌紧张附丽于缝合后的鼻腔粘膜上，采用锐剥离的方式，将腭帆提肌彻底地从硬腭后缘后退至软腭中后1/3处的生理性位置，缝合两侧的肌肉，重建提肌吊带；最后关闭口腔粘膜层，根据缝合张力的大小决定硬腭两侧所需行松弛切口的长度，必要时松弛切口创面置入可吸收止血纱布。

1.4统计学方法：使用SPSS13.0 统计软件，对两组结果的差异进行t检验或χ2检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。重复性检验：①测量者自身重复性检验：第一次测量后2周重复测量，结果与第一次所记录的数据进行一致性检验；②测量者间重复性的检验：请另一位医师用同法进行重复性测量，所得结果与作者测量和观察的结果行一致性检验。

2 结果

2.1测量者自身和测量者间重复性检验的Kappa值分别为0.89和0.91，具有高度一致性。

2.2两组患者术后体温情况比较：T1组术后发热率为9.2%，明显低于T2组的 23.6%，差异具有统计学意义（P<0.01）。T1组患者术后体温变化和发热天数与T2组比较，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2.1术后患者饮食情况：治疗组患者术后当天即可进少量流质，第2天正常流质饮食，无恶心、呕吐症状，唾液分泌无异常；对照组患者术后第2天可进少量流质，第 5天正常流质饮食，均出现唾液分泌增多。

2.2.2两组患者术后并发症等比较T1组患者术后出血、感染、恶心呕吐以及愈合天数低于T2组，两者间差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组患者术后穿孔的发生差异无统计学意义（见表2）。

3 讨论

目前，修复不完全腭裂，临床上被广泛采用的术式众多，较常见的方法有Veau-Wardill-Kilner（V-W-K）后退法、Von Langenbeck法、以及Sommerlad腭帆提肌重建术等。虽然V-W-K后退法能在一定程度上后退延长软腭并重建软腭肌肉的功能，达到较好的腭咽闭合，但是术后硬腭前部遗留较大范围的裸露骨面。动物实验发现，手术区域裸露骨面的暴露会形成广泛的瘢痕组织，对粘骨膜产生强大的牵扯力，使得牙及牙槽突向中线移位，最终导致上颌后部牙弓缩窄，从而对上颌骨及颌面部的生长发育造成不利的影响[3]。

应用Von Langenbeck法修复腭裂术中的最大优点是两侧硬腭缘行松弛切口，彻底翻起腭粘骨膜瓣，手术视野清楚，可充分解剖腭大神经血管束，有效地增加粘骨膜瓣的活动度，分离软腭肌肉在硬腭后缘以及鼻腔侧在骨膜上的附着，使软腭肌肉能更好的向下向近中移动。Von Langenbeck法虽能有效关闭腭部裂隙，但对于裂隙不太宽的不完全性腭裂所做的不必要的松弛切口增加了两侧近牙槽突的骨面裸露几率，这势必也会抑制上颌生长。本研究发现，两种修复方法术后饮食、体温、创口愈合等均有不同程度的影响，但实验组明显优于对照组。对照组术后普遍进食时间偏晚，手术当日往往只能进食少量流质，常伴有恶心、呕吐，而且年龄越大，反应越明显，这与手术创伤的程度有关。

另外，在术后松弛切口区域常规采用碘仿纱条填塞，虽然能在一定程度上减轻两侧瓣缝合时的张力，但碘仿纱条的异味刺激常影响患者术后的食欲，使患者口腔唾液分泌增多，甚至导致患者恶心、呕吐[4]。临床应用发现，填塞碘仿纱条术后还可以引起患者较长时间的发热，引起体温中枢反应[4-5]。同时，由于碘仿纱条的存在，使粘骨膜瓣不能贴附于硬腭骨板上，松弛切口处创缘外翻，腭部组织的窝沟皱褶使食物残渣易粘附，加上患儿口腔自洁差，从而增加术后创面感染几率，影响创面愈合[5]。松弛切口内填塞的碘仿纱条抽出后常合并有继发性出血和食物残渣易滞留于创腔处，影响创面的愈合。

本课题组前期研究结果显示：Sommerlad腭帆提肌重建术修复不完全性腭裂可尽量不做两侧的松弛切口，其中55.6%不完全性腭裂患者未行松弛切口，44.4%不完全性腭裂行两侧5～30mm松弛切口，同时术后暴露松弛切口区填置可吸收止血纱布不仅能有效止血，而且有利于创面愈合[6-7]。相对于传统腭裂手术方法，Sommerlad腭帆提肌重建术已是最大限度通过减少行松弛切口的几率而减少硬腭骨面的裸露。以上研究数据综合显示实验组患者术后创面愈合等方面均优于Von langenbeck法，这进一步说明了该方法术后腭部创面相对于传统术式较小、创伤程度较轻、术后患者的反应程度也相应较轻。

在对另一并发症指标-腭部穿孔率的对比研究中，我们发现实验组和对照组分别有 3例和4例穿孔，经统计学分析，两组处理方法对腭裂术后穿孔的影响差异无统计学意义。术中Sommerlad法修复术后腭部穿孔都发生于硬软腭交界处，原因可能与硬软腭交界处张力较大、组织菲薄、延展性差容易导致术后创口裂开有关。提示我们在应用Sommerlad腭帆提肌重建法修复腭裂时，应注意在硬腭后缘采用钝剥离法对鼻腔粘膜层进行充分地游离，切勿将该处的鼻腔粘膜层破损。其次在口腔粘膜层关闭时，注意在硬软腭交界处行口腔粘膜、肌肉、鼻腔粘膜的圈形褥式縫合，以关闭死腔减少张力[8-10]。

本研究仅对Sommerlad腭帆提肌重建术与Von Langenbeck法修复不完全性腭裂的临床愈合及术后并发症进行观察和分析，而不同手术方法对不同腭裂类型、语音、牙颌面发育的具体影响，尚有待于进一步的研究。

[参考文献]

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[2]鲁勇，石冰，郑谦，等.Sommerlad腭帆提肌重建术在不完全性腭裂修复中的应用研究[J].临床口腔医学杂志，2006，22（4）：233-236.

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[5]阳爱民，陈红.腭裂松弛切口处理方法的探讨[J].现代口腔医学杂志，2004，18（3）：281-282.

[6]鲁勇，石冰，郑谦.Sommerlad 腭帆提肌重建术后松弛切口情况的研究[J].华西口腔医学杂志，2009，27（4）：425-430.

[7]鲁勇，石冰，王志勇，等.Sommerlad腭帆提肌重建术修复腭裂后腭咽结构特征的分析[J].华西口腔医学杂志，2013，31（5）：472-475.

[8]鲁勇，石冰，郑谦.Sommerlad腭帆提肌重建术后瘘发生率的研究[J].实用口腔医学杂志，2008，24（2）：240-243.

[9]鲁勇，石冰，王志勇，等.Sommerlad腭帆提肌重建术修复腭裂后腭咽结构特征的分析[J].华西口腔医学杂志，2013，31（5）： 472-475.

[10]谢思田，张万聪，彭立红，等.Furlow反向双Z法腭裂修复术后腭瘘发生率的研究[J].中国美容医学，2010，19（11）：1146-1148.

[收稿日期]2014-04-15 [修回日期]2014-05-23

編辑/何志斌