我国公立医院财务管理现状分析

丛蓉

[摘 要]公立医院改革是医改的五项重点工作之一，公立医院改革的关键就是财务管理的改革。目前，我国公立医院财务管理在组织机构、预算管理、成本核算、内部控制等方面都存在诸多问题，文章从以上方面进行研究并提出对策，对公立医院改革进行探索。

[关键词]公立医院；财务管理；现状

[中图分类号]F275 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2014）48-0144-02

公立医院改革是医改的重要内容之一，为了配合公立医院改革，2010年年底，财政部和卫生部印发了《医院财务制度》和《医院会计制度》，自2012年1月1日起，在全国公立医院执行，两部制度的实施，拉开了改革的序幕，对医疗机构的会计核算和财务管理提出了更加规范的要求，如何按照新的要求加强和改进公立医院财务管理，是当前医院管理面临的一个难题。

1 法人治理结构不健全

公立医院是国有事业单位，其产权性质属于国有。长期以来，卫生行政等有关部门负责公立医院的监管。许多公立医院的院长徒有独立法人之名，实际上并没有自主经营权和发展权。医院大的经营活动、干部任命等都要向上级主管部门申请，卫生行政部门既是主管者又是主办者。卫生部门负责大型仪器设备的引进和改造，医院对固定资产的管理能力受限；物价部门负责定价，医院收入自主权受限；社保部门负责医保基金支付，医院获得合理补偿的能力受限；主管部门负责人员调配和职称晋升，导致医院人员晋升机制模糊；药品集中招标采购使医院成本控制能力削弱，等等。

2 筹资能力有限，资产结构不合理。

按照医改的要求，公立医院筹资渠道由原来的财政拨款、药品收入、医疗服务收入转变为现在的财政拨款、医疗服务收入。然而，财政拨款已经无法满足公立医院的发展规模。医疗服务收费一直实行计划管理，政府部门统一定价，使医疗服务收费低于实际成本。面临此种困境，公立医院开始通过银行贷款、融资租赁等方式引入社会资本进行卫生基础设施建设，尽管充分利用了财务杠杆的作用，改变了医院陈旧落后的面貌，但是由于采用负债融资经营的筹资策略，资产负债率逐年上升，长期偿债能力减弱，资产结构不合理，存在巨大的财务风险隐患。

3 预算管理与激励制度不完善

3.1 预算管理意识薄弱

在编制财务预算过程中存在领导和财务部门依据以往决算数据而制定年度预算，缺乏对卫生事业快速发展的认识和相关业务部门的参与，造成财务预算的主观性较大，只是将去年的预算数据作以简单地加减，医院自上而下，没有对预算管理加以重视，预算管理制度形同虚设。

3.2 缺乏科学合理的预算编制和监管体系

在实际工作中，公立医院预算的编制只是由财务部门独立完成，缺乏各业务科室和业务人员的参与，财务人员知识依据上年的决算数据来简单估算预算期的情况，这种增量预算的方法存在诸多弊端，尤其是在对新技术、新项目的预算中不能准确地进行评估，最终导致财务预算与实际收支失衡，并未与各科室的工作计划联系起来，在预算执行过程中，缺乏实际有效的监控指标，无法对预算执行情况实施有效的监管和控制，最终使医院的预算没有起到应有的作用。

4 成本核算与管理不完善

公立医院成本核算和管理决定着公立医院的经营与发展，关系着卫生资源的有效利用和人民群众看病就医费用的高低。然而，随着公立医院收支规模日益庞大，普遍存在高消耗、高支出、高成本经营的问题。医院管理者重收入、轻成本，情况令人担忧。

4.1 科室核算代替成本核算

有些医院片面把科室核算认为是成本核算。事实上，二者有很大区别，前者对收入的重视要远远大于对成本的重视，只把成本核算作为配合医院奖金分配的辅助手段，使成本核算工作发生了偏离，造成医院管理比较粗放，医疗成本居高不下。

4.2 成本核算与管理信息化程度不高

医院的成本核算与管理基本上仅限于收支的核算管理，普遍缺乏财务分析手段和软件工具。很多医院的管理模式缺乏统一性，不能作为价值补偿和经营管理的依据。由于信息化程度不高，没有整合系统，即使信息化建设具备一定条件，但全成本核算软件基本处于信息孤岛状态，与各科室之间计算机网络没有实现共享，有些数据无法收集，没有充分服务于医院经营管理。

4.3 成本核算与管理质量欠缺

目前，我国公立医院成本核算往往重事后核算，轻事前、事中控制，玩数字游戏而难以发挥事前控制事中监督的预防作用。成本核算在实际计算过程中，医院服务部门与各医务科室之间的财务关系不容易确定，管理费用和间接费用与各医疗项目成本之间的关系只能采用带有一定假设性的分配标准，对交叉部门无法进行科学合理的成本核算，进而导致成本核算资料并不能代表实际成本，计算结果不科学。

5 内部控制与外部监督体制不健全

有的公立医院没有建立总会计师制度，医院管理层和员工对内部控制热情不高；在工作岗位的设置上，不相容职务未分离，没有实现有效的内部牵制和约束；资金使用的申请、审核、审批流程不完善，审批权限设定不严格，资金的支出落实不到位，内部监管不力；对药品、固定资产、材料的采购、使用、验收管理不严，不按期进行库存盘点，造成有物无账，有账无物的现象；缺乏健全的内部审计机构，内部审计人员独立性和专业性不强，内审工作不能正常进行。内部审计部门独立性不强，致使内审工作不能拓展到经济业务的其他领域，对其他部门的工作缺少有效及时的审计评价，无法起到审计监督的作用。

6 医疗保险基金结余问题突出

在对医疗保险基金的使用与分配过程中，由于一些原因，导致基金的大量结余。虽然从当前看，基金结余是因为基金数额较大的缘故，但从长期来看，医疗保险基金也有可能出现基金超支。一些医疗机构为了追求利益违规操作，采取小病大治、延长住院时间等方法，诱使医疗消费，在很大程度上增加了医疗保险基金的支付压力，造成基金的大量超支。部分地方政府为了保证收支平衡，对于报销条件要求较为苛刻，报销流程复杂，使得医疗保险基金出现“惜付”现象，不利于医疗保险基金的有效使用。以新型农村合作医疗为例：一些农民对于医疗保险基金的理解存在误解，担心自己所缴纳的费用供他人使用，采用向无法参合农民出租或出借医疗保险医疗证、帮他人购药等办法套出医疗基金，增加了基金支付的可能，对基金的正常支付造成了严重的影响。

我国公立医院的上级监督部门是当地卫生行政部门，另外，还要面对来自财政、审计、物价、医保等部门的监督检查。一方面，政府监管力度不够，另一方面，大部分公立医院并没有引入会计师事务所等第三方监督机构的审计与评估。同时，由于公立医院信息的公开透明程度不高，信息不对称，使公立医院难以接受来自社会公众的监督，由于公立医院外部监督不完善，过度医疗、诱导需求现象愈发严重，医疗服务价格居高不下。

针对以上问题，我们认为：财务管理是企业管理的核心内容，同时也是公立医院管理活动的中心环节，是其他管理活动的基础，它以资金管理为核心，采用价值管理的观念来指导医院各项管理活动，协调各项经营活动，从而全面反映公立医院经营成果和最终绩效。通过充分发挥信息披露和社会舆论的作用，由政府筹建医疗行业信息平台，患者在诊疗结束后可以在网上为医疗机构打分。通过信息管理系统公开医院的运营状况、医疗行为、药品和医疗服务收费标准、患者满意度等重要信息，从而使医疗机构信息公开透明，接受来自整个社会的外部监督，刺激行业内部竞争，形成长效的激励机制。

此外，引入竞争机制，鼓励社会办医。医疗服务机构社会公益性丧失，是导致看病贵、看病难的重要因素。引入民营资本、社会力量进入医疗服务市场领域，加强医疗服务机构之间的竞争，则是完善医疗服务提供市场的关键，为此有必要进一步加强医院财务管理，以提高公立医疗机构参与医疗服务市场竞争的能力。

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