特制背心在永久起搏器植入术后患者早期活动中的应用

张爱琴 尹雪江 王轶 朱菊华 陆怡雯

【摘 要】：目的 评价特制背心在心脏永久起搏器植入术后患者的应用效果。方法 心脏永久起搏器植入患者150例，随机分为3组各50例。实验1组，术后穿特制背心早期活动；实验2组，采用起搏器植入术后护理常规，术后增加穿特制背心，72h后下床活动；对照组，采用起搏器植入术后护理常规，不穿背心，72h后下床活动。比较3组患者术后7天舒适度情况及并发症发生率的差异。结果 实验组间囊袋出血、血肿，UEDVT的发生率差异有统计学意义（P<0.05）；实验组间舒适度（术侧肩关节疼痛或活动障碍、腰酸背痛、腹胀、便秘、排尿困难、烦操不安、入睡困难）情况发生率差别有统计学意义（P<0.05）；此外，各实验组均未发生电极脱位。结论 心脏永久起搏器植入术后使用特制背心保护早期活动能降低囊袋出血、血肿、UEDVT的发生率，减少长时间卧床、制动导致的一系列并发症，大大提高患者的舒适度，且并不增加电极脱位发生率。

【关键词】：心脏起搏器 特制背心 舒适度 并发症

人工心脏起搏器在提升心血管患者生活质量和预防心源性猝死方面的临床应用价值已被充分肯定。作为一种有创的治疗手段，为防止术后电极脱位、囊袋出血、血肿等并发症发生，常规要求沙袋压迫局部6H、患者术侧肢体制动、绝对卧床3d。但是长时间卧床、术侧肢体制动易引起一系列的并发症和不适症状。近年来，随着人们健康意识的转变，疾病治疗后的生活质量越来越受到关注，如何保证心脏永久起搏器植入术后安全前提下患者舒适度的改善引起临床工作者的重视。自2011年8月起，我们对心脏起搏器植入术后患者采用特制背心保护下实施早期活动，不仅未增加电极脱位、囊袋出血、血肿等并发症，而且降低了长时间卧床、制动所导致的一系列并发症，很大程度上提高了术后患者的舒适度。报道如下。

1、资料和方法

1.1一般资料 入选2011年8月-2014年3月期间，在我院心内科行心脏永久起搏器植入手术患者150例。所有患者均符合2008年ACC/AHA心脏永久起搏器植入术的Ⅰ类或Ⅱa类适应证，采用经锁骨下静脉途径植入心脏永久起搏器，年龄50-80y，性别不限。排除标准：①术前卧床时间≥1月；②血小板计数<100×109/L，有出血倾向；③术中已经出现囊袋血肿；④术前存在术侧肩关节疼痛或活动障碍；⑤有DVT病史，术前血D-二聚体检测指标>0.5mg/L；⑥有肥胖症、恶性肿瘤、孕期、长期激素治疗；⑦有心理、精神疾病，无法沟通或依从性差，不予配合者。

1.2 方法

1.2.1分组 150例患者采用随机数字表法分为三组：实验1组、实验2组、对照组各50例。

1.2.2 处理

①1实验1组：术后即穿特制背心，压力垫压迫囊袋局部6h，术后3h起循序渐进增加活动量，24h下床，72h内避免过度向前弯腰；穿特制背心7d。

②实验2组：按起搏器植入术后护理常规，术后增加穿特制背心，压力垫压迫囊袋局部、平卧6h ，6-12h后可取左侧30°卧位或30°半卧位，72h内卧床，72h下床活动；穿特制背心7d；

③对照组：按起搏器植入术后护理常规，不穿特制背心，术后沙袋压迫囊袋局部、平卧6h ，6-12h后可取左側30°卧位或30°半卧位，72h内术侧肢体制动、绝对卧床，72h后下床活动。

1.2.3 特制背心示意图

1.2.4 护士培训

研究者统一培训心内科监护室注册护士10名，包括起搏器植入术后护理常规，特制背心的穿脱方法、注意事项，早期活动的执行要点，分组方法，各组护理方法，术后活动的督促、执行，评估、观察、记录内容等。经统一考核合格，方可进行观察项目评估。

1.2.5 研究工具

研究者结合本研究的目的，自行设计舒适度水平观察表和并发症观察表。

1.2.6 观察指标

一般观察资料包括年龄、性别、体重等。观察3组患者术后7天内并发症发生情况，包括：电极脱位、囊袋出血、血肿、上肢深静脉血栓（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）；主观舒适度症状，包括：术侧肩部疼痛及活动障碍、腰酸背痛、腹胀、便秘、排尿困难、烦操不安、入睡困难。

1.2.7 判定标准

①囊袋出血、血肿：囊袋表面皮肤肿胀隆起，触摸皮肤张力增高，有波动感或覆盖纱布完全渗透，出血>5 ml为阳性；② UEDVT：以彩色血流和频谱多普勒超声，D-二聚体指标、临床症状综合判断。③电极脱位：根据心电监护、ECG报告、X线胸片、临床表现综合判断；④术侧肩部疼痛及活动障碍：询问患者有无术侧肩部疼痛，包括是否能进行外展、内收、前屈、后伸、上举、内旋、外旋等动作，运动时有无疼痛，以长海痛尺为测量工具，达到3-5分者为阳性；⑤腰背酸痛：以长海痛尺为测量工具，达到3-5分者为阳性；⑥腹胀、便秘：违反患者日常排便规律，需要采取干预措施者为阳性；⑦排尿困难：患者自觉腹胀，有尿意，但无法自行排出，需要采取干预措施者为阳性；⑧烦操不安：患者自觉心情急燥，心神不安，无所适从者为阳性；⑨入睡困难：违反患者日常睡眠规律，正常睡眠时间无法入睡，且持续四小时以上者为阳性；

1.2.8 统计学处理

资料采用SPSS13.0 统计软件包进行整理分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用行×列表 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

150例心脏永久起搏器植入术后患者完成术后7天的临床观察

2.1 3组患者性别、年龄、体重比较 见表1

2.2三组患者术后并发症发生情况比较 见表2

2.3 三组患者舒适度情况比较 见表3

2.4 3组患者均未发生电极脱位

3、讨论

3.1 随着人们对生活质量要求的提高，起搏器植入术后长时间卧床、术侧肢体制动导致的不适症状引起临床的关注。早期活动可改善患者的不适症状，但不适当的早期活动易引起电极脱位、囊袋出血、血肿等并发症。为保证早期活动的安全性，Miracapillo G[1] 用弹性绷带固定术侧肩关节，3h下床活动；张秋霞[2]等用弹力绷带十字加压固定术肢及胸壁，12h下床，24h适当活动术肢，未发生电极脱位。但是目前这些体外保护措施存在操作繁琐，固定过于拘束，压迫点容易移位，患者舒适度差等不足，未受到推广应用。特制背心改进了前期体外保护器具的不足，在保证早期安全活动的基础上，提高患者舒适度。

3.2 特制背心预防术后并发症的效果 囊袋出血、血肿、电极脱位和UEDVT是起搏器植入术后最常见的严重并发症。

3.2.1 囊袋出血、血肿 起搏器植入术后常规用0.5kg沙袋压迫切口下方的囊袋6 h，但是术后长时间平卧、疼痛等不良刺激使患者容易变换体位，沙袋发生移位，不但起不到压迫止血的效果，而且沙袋下滑所造成的剪切力、沙袋重力不均匀还会引起局部血液循环障碍，甚至造成囊袋皮瓣坏死。特制背心针对常规护理中存在的不足，采用热塑材料的压力垫，适当加热定型、冷却后塑型良好，确保囊袋受力均匀，加上内袋准确定位压力垫的设计，有效防止囊袋出血、血肿的发生；本研究中，对照组出现的7例囊袋出血、血肿均可能与沙袋移位有关，其中1例出现了囊袋皮瓣血运障碍。

3.2.2 电极脱位 随着起搏器植入器械和技术的不断改进，电极脱位发生数相对下降，但术后早期过度活动，术侧手臂过度牵拉仍会导致电极脱位；特制背心采用弹性面料妥善固定起搏发生器，并根据术侧上肢循序渐进活动幅度，逐步调整受限范围，防止术侧肢体过早大幅活动牵拉导致电极脱位；本研究中，3组患者均未发生电极脱位，说明特制背心能保证早期活动电极的安全性。

3.2.3 UEDVT 起搏器植入术后UEDVT的发生率约占14%-23%[3-5]，其中90%发生在术后早期[6]，杨俊娟等[5]提出在避免电极脱位的情况下应及早让患者活动术侧上肢。特制背心将穿弹力袜预防下肢DVT [7]的理念拓展运用到起搏器植入术后患者中，采用弹性面料逐级加压，并根据患者手臂周径调节开环大小，早期活动后有效形成上肢压力梯度，促进术侧上肢静脉回流；本研究中，实验组间UEDVT的发生率差异有统计学意义（P<0.05）；特制背心保护下早期活动相对于对照组可显著降低UEDVT的发生（P<0.05），说明在特制背心保护下早期活动能降低UEDVT的发生率。

3.2 特制背心提高患者舒适度的效果

3.2.1 术侧肩关节疼痛或活动障碍 长时间肩部制动会导致肩关节局部粘连和挛缩，严重时形成粘连性关节囊炎（冻结肩或凝肩）。起搏器植入术后术侧肩关节疼痛或活动障碍的发生率高达29.1-33%【8，9】。特制背心的限动设计能调整术侧上肢的活动范围，在保证电极安全前提下逐步增加术侧上肢的活动量，防止肩关节粘连。本研究中对照组患者术侧肩痛发生率为26%，与文献相比较发生率偏低，可能与观察时间不同有关。实验组间术侧肩关节疼痛或活动障碍的发生率差异有统计学意义（P<0.05），说明在特制背心保护下术侧肩部早期活动能降低术侧肩关节疼痛或活动障碍的发生率，提高患者的舒适度。

3.2.2 长时间卧床、制动导致的系列并发症 长时间卧床、制动，易出现腹胀、便秘、排尿困难、腰酸背痛等一系列症状，且起搏器植入者大多数为老年人，生活规律改变更容易导致情绪变化，烦操不安、入睡困难时有发生。缩短卧床、制动时间，恢复生活规律是解决这些症状的关键。本研究中特制背心限制起搏器植入术后活动幅度，早期下床活动，实验组间腰酸背痛、腹胀、便秘、排尿困难、烦操不安、入睡困难的发生率差异有统计学意义（P<0.05），使用特制背心保护下的早期活动大大提高了患者的舒适度和自护能力。

4、小结

新的医学模式要求全面考虑患者的生物一心理和社会属性，因此，评价疾病治疗后的生活质量被越来越多的医务工作者所关注。永久心脏起搏器植入术后使用特制背心保护下早期活动，保证电极安全，降低囊袋出血、血肿、UEDVT的发生率，减少长时间卧床、制动导致的一系列并发症，大大提高患者的舒适度，临床疗效比较明确，且使用方便，价格低廉，容易被患者所接受，值得临床推广应用。

参考文献

[1] Miracapillo G， Costoli A， Addonisio L， et al. Early mobilization after pacemaker implantation[J]. J Cardiovascular Med，2006，7（13）：197-200.

[2] 张秋霞，曾燕，黄淑萍，等. 不同护理方法对降低起搏器置入术后并发症的影响[J] .护理研究，2008，22（11）：2949-2950.

[3] Haghjoo M， Nikoo MH， Fazelifar AF， et al .Predictors of venous obstruction following

pacemaker implantable cardioverter-defibril-lator implantation：a conterast venographic studay on 100 patients admitted for generator chang，lead revision，or device upgrade[J]

. Europace， 2007，9（5）：328.

[4] Korkeila P， Nyman K， Ylitalo A，et al .Venous obstruction after pacemaker implantation[J].Pacing Clin Electrophysiol，2007，30（2）：199.

[5] 楊俊娟，丁燕生，周菁，等.心脏永久起搏器置入术后上肢深静脉血栓的发生率及治疗经验[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22（5）：411-413.

[6] Pinchas K. Upper Extremity Deep Venous Thrombosis After Prolonged Air Travel in a Patient With a Permanent Pacemaker[J]. Mayo foundation for fodical education and research， 2009，84：（2）：208 .

[7] 齐浩山，张福先.急性深静脉血栓患者是否应早期下床活动[J]. 中华外科杂志，2012，50（8）：688-690.

[8] Daniels JD，SunS，Zafereo J.et al.Preventing shoulder pain after cardiac rhythm management device implantation：a randomized controlled study[J].Pacing Clin Electrophysiol，2001，34（6）：672.

[9] 李继文，邵丹，蒋萍，等.永久起搏器植入术后早期功能锻炼的临床研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（1）：44-47.

作者简介

张爱琴（1970.3）女 本科 副主任护师 护士长，主要从事临床护理及管理工作。

通讯作者：尹雪江 大专 主管护师，护理部主任。

本研究为上海市浦东新区卫生局卫生科技项目（编号：PW2011A-11）

上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划（编号：PWRD2012-01）

《起搏器植入术后特制背心》获国家实用新型专利（专利号：201020119587.5）