基层医院腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎体会

陈边强 张新有 董继云

【摘 要】目的：总结我院普外科急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的经验。方法：回顾性分析我院外科2008年1月至2013年6月52例因急性胆囊炎就诊行腹腔镜胆囊切除术的临床病例资料。结果：本组所选取病例49例为急性结石性胆囊炎，3例为急性非结石性胆囊炎。其中47例（包括3例非结石性胆囊炎）完成腔镜下胆囊切除术；1例因Mirrizzi综合征Ⅱ型行开腹治疗；4例因胆囊三角致密粘连无法分离中专开腹；（1989年Csendes等根据有否胆囊胆管瘘及内瘘造成胆管壁损伤的程度分4型：Ⅰ型为胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管，又叫Mirizzi综合征原型；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径<胆总管周径的1/3；Ⅲ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径>胆总管周径的2/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁） 结论：对于急性胆囊炎，术前细致斟酌手术指征、手术时机，掌握好手术技巧，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜；手术时机；手术技巧

【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0836-01

腹腔镜胆囊切除术自从上世纪90年代初于云南省曲靖市第二人民医院开展以来在国内取得了广泛发展。其以创伤小、恢复快等优点已成为胆囊良性疾病治疗的金标准。既往急性胆囊炎曾被视为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，但随着手术技巧的提高、手术器械的改良，腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎已取得满意效果。我院外科2008年1月至2013年6月52例因急性胆囊炎就诊行腹腔镜胆囊切除术，取得满意效果，总结分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例患者，男30例，女22例，年龄27-74岁，平均46岁，其中49例为急性结石性胆囊炎；3例为非结石性胆囊炎。临床表现：发病时间：4-108小时，46例为右上腹绞痛不适，上腹胀痛6例，52例患者均有白细胞计数增高，伴随症状有恶心、呕吐、发热、腹胀；右上腹局限性腹膜炎13例；腹部b超检查49例结石患者中有27例为胆囊颈部结石嵌顿；52例患者胆囊均肿大积液；胆囊壁均有不同程度增厚，最薄 0.4cm；最厚1.2cm，部分病例出现双边影。所选病例无皮肤巩膜黄染、胰腺炎、胆管扩张病史；既往有下腹部手术史5例（均为女性剖腹产），上腹部手术史1例（男性胃穿孔修补术）；合并高血压8例，2型糖尿病3例，COPD 1例。术后病理报告：结石性胆囊炎49例，其中坏疽性胆囊炎5例；胆囊息肉3例。

1.2 手术方法：

气管插管全身麻醉，头高脚低左侧斜卧位，采用三孔法手术，探查肝、胃、盆腔未见肿块。二氧化碳建立气腹，腹内压维持于10-13mmHg。分离粘连，根据局部解剖情况采用顺行、逆行或顺逆结合法切除术胆囊。术中贯彻精细薄层解剖，分离钳、吸引器钝性分离，辨明三管一壶腹，切除胆囊，据术中情况留置肝下引流管11例。

2 结果

本组病例手术时间30-190min，平均为58min；出血量20-230ml，平均45ml。47例完成镜下胆囊切除，5例中转开腹，其中Mirrizzi综合征Ⅱ型患者行胆囊切除、膽道探查留置T管引流；4例胆囊三角致密粘连经开腹后仔细分离切除胆囊。52例患者住院时长5-20天，平均8天，无围手术期死亡病例，跟踪顺访无术后胆漏、出血、胆管狭窄、结石残留等并发症。随访时间5-26个月，平均17个月。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是目前胆囊切除的首选治疗方案，随着腔镜手术经验的不断累积和镜下操作技术的不断提高，腹腔镜胆囊切除术已不再局限于原先的手术适应症与禁忌症，同时中转开腹率也逐渐降低。当然急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术术中常出现各种复杂情况致使手术操作困难，亦突显了腹腔镜胆囊切除术手术指征把握、娴熟手术技巧的重要性。现将我们在所遇到的特殊情况及对策做分析总结。

3.1 手术时机：鉴于胆囊的解剖特殊性，其易发生梗阻并诱发炎症，其中以结石性梗阻为绝大多数。急性胆囊炎时胆囊肿大积液、囊壁增厚，由于炎性渗出使胆囊与周围组织粘连、Calot三角解剖难度增加。既往认为发病72H内粘连较为疏松，易于解剖分离，出血少，而72H以后粘连逐渐紧密，Calot三角解剖辨认困难而失去手术时机[1]，但随着腔镜手术经验的累积和镜下操作技术的提高，把握好中转开腹时机，排除其他麻醉、手术禁忌症，发病超过72H的患者亦可先选择腹腔镜下探查评估能否镜下切除，本组其中一例患者发病108H后仍顺利完成腹腔镜胆囊切除术。

3.2 对于有腹部手术史的患者，不论其手术部位距离主镜孔的距离，行开放式方法建立都是较为安全的选择。对于气腹压力，常规维持于10-13mmHg，本组一例74岁老年女性患者合并高血压、COPD，在术中保证充足视野的情况下我们将气腹压力维持于8-10mmHg，可降低对患者心肺功能影响。

3.3 粘连分离：急性胆囊炎多有周围组织粘连，可先选定一粘连突破口后以钝性分离为主，结合分离剪、电凝钩逐步分离。目前基层医院还未普及MRI+MRCP检查，若术中发现术野胆管、结肠、十二指肠紧密粘连，应预先考虑到存在内瘘可能；若前三角区粘连严重或重度脂肪堆积，可由后三角解剖进入亦可收到满意效果[2]；

3.4 胆囊管结石嵌顿、胆囊管增粗：当急性胆囊炎并胆囊结石嵌顿时，胆囊肿大积液明显，胆囊张力较高，可先用穿刺针抽吸部分胆汁减压，但仍需保持部分张力以方便胆囊剥离与Calot三角解剖。细致解剖胆囊管，若结石可推动，可先将结石向胆囊体部推移；若结石不可推动，则可在壶腹部沿长轴方向切开取石，注意防止结石脱入胆总管[3]。胆囊管增粗多为炎症累积或结石梗阻，可行阶梯施夹或丝线结扎、缝扎。少数情况下可见增粗胆囊管相对变短或消失，在确认胆总管后尽量靠近胆总管夹闭、结扎、缝扎胆囊管，防止胆囊切除后综合征发生。

3.5 术中出血：急性胆囊炎手术过程中出血多为胆囊床及胆囊动脉。胆囊床出血时以电凝棒电灼胆囊床、明胶海绵覆盖可满意止血。胆囊剥离时尽量减少对肝床损伤是减少出血的保障，同时亦可防止极少情况下出现的胆囊床肝中静脉属支损伤大出血[4]。我们体会术中出血可先以纱布压迫，吸引管吸引积血逐步暴露出血点后夹闭，忌积血中盲目施夹或电凝，这会增加胆管、血管等损伤。若镜下止血困难，不宜反复尝试，果断中转开腹是手术安全的保障。

3.6 其他情况：腔镜胆囊切除术中，时可遇到三角区解剖变异，需考虑到血管、胆管、副肝管等特殊变异。此时应细致解剖胆囊三角，尽量明确各管来源，不可盲目切断任何管道。本组病例中有一例胆囊床发出副肝管，2例胆囊管与胆总管并行后低位汇入。此外对于长期反复发作病例，胆囊剥离困难，可行胆囊大部切除术[5]。术中对于出、渗血多，胆汁污染腹腔，各管夹闭特殊等情况的均建议留置肝下引流管以便病情观察和及时治疗。对于中转开腹治疗并不是手术失败，而是手术方式的改变，是手术安全的保障，除绝对的中转开腹指征外，我们认为在术者犹豫是否中转时其此时就是中转开腹的指征。

我们认为，腹腔镜胆囊切除术的关键和重点在于Calot三角的解剖，遵循学习曲线，加强培训学习，严格掌握手术适应癥、手术时机，不断提高手术操作技巧，强化特殊情况处理能力，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

参考文献：

[1] 张晖，王先法，周伟等.腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎279例[J] .中国微创外科杂志，2008，8（4）：370-371.

[2] 游晓功，施宝民，荆丽艳.胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的意义[J] .中国实用外科杂志，2008，28（11）975-977。

[3] 张国伟，周杰.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈管嵌顿结石的手术技巧及治疗体会[J] .腹腔镜外科杂志，2010，15（10）：766-768.

[4] 俞荣漳，杨顺俊，付兰民，等.腹腔镜胆囊切除术的严重并发症分析：附48例报告[J] .中国普通外科杂志，2007，16（12）：1205-1206.

[5] 汪斌，丁佑铭，张爱民等.困难性腹腔镜胆囊切除术手术方法探讨[J] .中国微创外科杂志，2009，9（10）：931-934