加强基层医院护理文书书写与护理质量的重要性

徐艳萍

【摘要】 目的 探讨了卫生院护理文件书写中存在的问题和相关的应对措施，通过持续改进护理文件书写中存在的不足，不断提高护理文书书写的质量，确保卫生院的医疗安全，减少医疗差错及隐患。方法 通过抽检我院2011年1月——2013年10月出院病历100份，对照卫生院护理文书书写质量标准，检查问题，分析原因，并采用相关的应对措施。结果 抽查100份护理文件中，共查找护理文件书写问题9项65例。结论 通过成立卫生院护理文书书写质量评估与检查组，定期与不定期对护理文件进行抽查，随时发现问题，责任到人及时整改，有利于提高护理文件的书写质量。

【关键词】 乡镇卫生院；文书书写；护理质量

文章编号：1004-7484（2014）-02-0900-01

护理文件是护理行为唯一的载体，客观地记录了护士对医嘱的执行情况以及患者病情发展和治疗。《病历书写基本规范》从法律上明确了在发生医患纠纷时，护理文件可作为举证倒置的有力证据[1-2]。由此，护理文件既能很好地记录患者病情以及治疗状况，又能保护自身的合法权益。加强管理护理文件书写质量，对发现的问题及时分析并采取相关的对策进行处理是保证护理质量的前提。

1 资料与方法

随机抽取我院2011年1月——2012年6月住院病历100份，2013年1月——2013年10月住院病历40份，对护理文书书写的客观、真实、准确、及时、完整性等方面进行分析、讨论、对比。其中发现存在有护理文件书写问题共计9项共65例，其中楣栏项目填写不完整、页码错误5份，占7.7%；医嘱执行时间与护理记录不符3份，占4.6%；护理记录与医疗记录不符1份，占1.5%；患者擅自外出无记录10份，占15.3%；护理记录不按时、不规范4份，占6.1%；护理记录无生命体征记录2份，占3.1%；字迹潦草、错别字、书写不符合格式、涂改15份，占23.1%；核对者或执行者存在代签10份，占15.3%；护理記录缺乏连续性5份，占7.7%。

2 原因分析

部分护理人员法律意识淡薄，自我保护意识不强，有的护理人员在进行记录时存在涂改、代写和代签名，或采用刀片刮去已有的字迹以及整页重抄。护理记录不及时，不能体现护理人员对患者的巡视、观察是否到位。对护理文件的书写规范及质量标准掌握不牢固，个别护理人员仍在原位置上进行修改，从而造成无意涂改。少数护理人员对工作责任心欠缺，在对患者进行护理和治疗过程中不仔细、认真。如护理记录的连续性欠佳，部分患者外出时不进行记录，护理记录没有做到按时、规范。没有严格管理护理文件的书写质量以及没有足够重视和检查护理文件书写的所有环节。医生和护理人员交流、沟通少，医生和护士在事物判断上存在差异，从而导致医护记录不一致。

3 应对措施

3.1 加强法律法规学习，组织专项培训 加强《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》及《护士条例》的学习、培训，提高护士对护理文件书写的重视程度。

3.2 成立护理文书书写质量控制小组，进行全程检查考核，考核结果与绩效工资挂钩 护理文书书写质量控制小组成员按任务分工对护理记录应采取定期和不定期的检查，对存在的问题进行认真分析，及时反馈，及时纠正。

3.3 加强护士责任心的培养，养成良好的职业素养 定期对护理人员进行教育，增强护理工作的责任心，培养护理人员的细心、耐心、恒心，护士长要有计划的组织护理人员学习常见的护理评估、健康宣教、各种疾病护理技能要点、指导护士正确地进行观察和记录，提高护士对患者病情进行评估的能力以及记录水平。

3.4 加强护士与医生的交流、沟通，加强医患沟通 若发生医生和护士的记录不符合时，护士应向医生进行询问、核实，及时更正。

4 讨 论

通过采取以上各项对策，我院的护理记录书写质量明显提高，2013年1月——2013年10月住院病历40份，对护理文书书写的客观、真实、准确、及时、完整性等方面进行分析、讨论、对比，所有护理记录评分均高于90分，合格率为100%。护理文件书写过程中存在的问题有了明显改进。

护理文书的书写已经开始走上正轨，护理工作不再只是打针发药这么简单，还要对自己所做的工作有及时的记录和签名。同时及时从病人那里得到护理效果反馈并不断修改护理措施，使护理质量得到很大的提高，这样对自己和病人都有益处，能客观真实地反映我们的

医疗护理工作，减少医疗纠纷。

卫生院要提高护理质量，提供优质服务首先要狠抓护理文书书写质量，包括各种护理单的填写要完整，护理记录要及时准确，要能真实准确地反映病人在医院得到的医疗和护理，为一些医疗纠纷得到公平公正合理的解决提供有力的证据[3]。同时在书写护理记录的同时，很大地提高了护理人员的自身素质，使她们在工作中不断地加强学习和提高，形成一个良性循环。

参考文献

[1] 黄云娟，濮品洁，张红芳，等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005：11.

[2] 金冬兰.浅谈乡镇卫生院护理文书书写与护理质量.中国民间疗法，2013，21（8）.

[3] 卓宜.基层医院护理文件书写存在的问题分析与对策.吉林医学，2012：24.