清醒镇痛应用于老年人前列腺电切术的临床观察

薛健

【关键词】 清醒镇痛；前列腺电切术；临床观察

文章编号：1004-7484（2014）-02-0825-01

前列腺增生是男性老年人常患的疾病，一般采用经尿道前列腺电切术（TURP）治疗，老年人各器官功能下降，常合并有高血压，冠心病，糖尿病和肺部疾病等[1]。以往TURP多数采用硬膜外麻醉或脊麻，由于该手术需阻滞下胸、腰、骶段脊神经，单纯硬膜外麻醉有时出现阻滞范围不够，镇痛或肌松不完善，局麻药用量大，容易引起循环抑制和局麻药毒性反应等缺点，此外硬膜外麻醉还存在诱导时间较长的缺点。脊麻对血流动力学的影响比较大，而且曾将老年人作为脊麻的相对禁忌症[2]。另外老年人普遍存在骨质增生，存在穿刺困难等弊端，由于部分老年人常年卧床以及常年服用抗血栓等药物，存在硬膜外穿刺的禁忌，因此我们采用了清醒镇痛，取得了一点心得现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择90例行前列腺电切术的老年患者，ASAI-III级，年龄60-99岁，体重50-70公斤。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监护血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度，必要是检测血气分析。开放上肢静脉通路，输入乳酸钠林格氏液300毫升后输注0.6%羟乙基淀粉，术者准备好后，给予每公斤体重0.5-1μg的初始剂量静推，静推时间应大于60秒，后以瑞芬太尼0.05-0.15μg/（kg·min）持续微泵泵入，根据患者术中情况调节剂量，对于情绪特别紧张的患者给予右美托嘧啶40μg10分钟以上泵入，术毕前十分钟给予特耐（注射用帕瑞昔布钠）40毫克静脉滴注。术中常规面罩吸氧，监测心电图、血压、心率、脉搏和血氧饱和度。

2 结 果

所有病例均能顺利完成手术，手术时间均小于90分钟，根据患者痛感和尿道松弛情况综合评价麻醉效果（优：患者无痛感，尿道松弛，无需使用任何辅助药；良：患者无痛感，术者诉尿道稍紧，但不影响手术操作；差：患者有痛感，术者诉尿道紧，影响手术操作；无效：需改用其他麻醉方法）。其中1例因手术时间过长需改麻醉，3例效果较差，8例为良，其余均为优。由于给予特耐患者术后无剧烈疼痛。8例出现低血压者（SBP<90mmHg或较基础值下降>30%）给予麻黄素5-10mg静脉注射，23例心动过缓者（HR<55次/min）给予阿托品0.2-0.5mg静脉注射，1例出现频发室性早搏给予利多卡因60mg静注，5例慢性支气管炎术前均用地塞米松加入液体静脉滴注，预防气管炎的发作。

3 讨 论

近十余年来，经尿道前列腺电切术已被公认为治疗良性前列腺增生症的首选方法，与传统的开放性手术比较，TURP具有手术时间短、创伤小、恢复快、住院时间短等优点[3]。一般采用硬膜外麻醉（EA）或脊麻（SA）[4-5]。老年人心脏储备功能低，代偿机能较差，SA用藥较容易引起血压下降，TURP对肌松的要求较开腹手术低，但镇痛要求完善，椎管内麻醉常出现血压下降，多数发生于注药后10-30min，同时伴心率减缓，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。血压下降的主要原因是交感神经节前纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围血管阻力下降，血液淤积于周围血管系统，静脉回心血量减少，心排出量下降，由于迷走神经相对亢进，可引起心率减慢等造成，老年人全身器官退化，机能低下，合并症多，心血管系统代偿能力下降，增加了麻醉的危险[6]。

本研究采用静脉麻醉，但患者保持清醒，不存在呼吸抑制，避免了椎管内麻醉引起的不良反应，以及老年患者硬膜外腔狭窄，椎间孔闭锁，药液易于扩散，阻滞范围易过广等弊端。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1分钟左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。本品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积，故老年人应用安全可靠。

本研究显示，瑞芬太尼静脉麻醉辅以右美托嘧啶能够很好的完成手术，达到手术要求，副作用少，循环影响小等优点，安全可靠，值得推广。

参考文献

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[2] Back eSShe Z，Wilson R，Lyons GR.Combinede Pidurals Pinal anaesthesia：needle-through-needle orseParate sPaees？[J].Eur J Anaesth 2004，21：854-857.

[3] 庄心良，曾因明，陈伯奎，主编.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1080-1085，1094.

[4] Hong JY，Lee IH.Seoul.Com Parision of the Effects of Intrathecal Morphine and Pethdine on ShiVering after Caesarean Delivery under Combined Spinal-EPidural An esthesia[J].Anesthesia，2005，60（12）：1168-1172.

[5] RawalN，sehollin J，Wesstrom G.Epidurals Pineal Pi dural block foreseeable section Ac ta An easthesiology Stand，1988，32：61.

[6] Hong JY，Lee IH.Seoul.Comparison of the Effects of Intratheeal Morphine and Pethdine on Shivering after Cesarean Delivery under Combined S Pinal-EPidural An esthesia[J].An anesthesia，2005，60（12）：1168-1172.