经皮股骨头扩大减压结合植骨术治疗早期股骨头坏死

董建军 游小军

【关键词】髓芯减压技术；植骨术；早期；股骨头坏死

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0554-02

股骨头坏死是发生在股骨头这一特定解剖部位的骨坏死。是由多种潜在因素造成股骨头循环丧失的结果。

1 股骨头坏死髓芯减压技术原理

髓芯减压术髓芯减压术治疗股骨头坏死的原理是基于多数股骨头坏死患者股骨头近端存在骨内高压。其机制为： ①通过钻开骨皮质，使密闭的骨腔开放，股骨头内的减压隧道可作为相邻松质骨腔的缓冲室及排出骨内淤滞的通道。这样使骨内压减低，静脉回流增加，使骨微循环恢复正常； ②髓芯减压通过一系列复杂的反应，促进血管再生。钻孔切开了许多骨内小管，刺激了血管生长，而且钻孔时穿透了软骨的骨硬化区，并使股骨头与血供丰富的股骨转子部相通，有利于血管沿隧道长入股骨头，促进股骨头修复； ③髓芯减压还可解除营养动脉痉挛，减压隧道可排出坏死骨片。Plenk 等[1 ] 通过组织学观察发现，髓芯减压术可以减轻股骨头髓腔水肿，从而延缓骨坏死的进展。实验研究证明，髓芯减压术能够改善或逆转由激素引起的家兔股骨头的血供减少，这从理论上肯定了髓芯减压术的治疗意义。

2 髓芯减压加植骨的几种方法

胡春明等[2]报道，采用自制新型髓心减压植骨术治疗股骨头缺血坏死86 例取得良好效果。其手术方法是：于股骨大粗隆下3 cm做股骨大粗隆外侧纵行切口长约10 cm ，切开并暴露股骨上段，于股骨大粗隆下做垂线与股骨臀肌粗隆水平线相交处上象限处钻孔，用带有管芯的减压器旋至头下病变区边缘，用活检器凭手感刮除坏死骨，并扩大钻孔，植入新鲜松质骨至减压病灶区，隧道外口处用髂骨骨块封堵并加压挤牢。治疗原理是： 清除了坏死骨；使坏死区形成新的创面，并建立一个血运再建的通道； 植入新鲜松质骨以利病灶区骨质再生。此手术的特点是应用解剖清楚，操作简单，设备技术条件要求较低，利于手术的普及和开展；而且患肢可早期进行功能锻炼，有利于不能耐受长期卧床的老年患者。但仅适合于股骨头坏死无塌陷或轻度塌陷、无严重髋关节炎合并症的患者。

陈峰[3]等通过髓芯减压植自体骨治疗股骨头坏死，得出结论为髓芯减压植骨对股骨头坏死的疗效与股骨头坏死的期别及坏死面积有关，股骨头坏死分期越早坏死面积越小效果越好。其手术操作方法为在大粗隆处做2 cm纵行切口，在手术X线C臂机透视下，于大粗隆顶下2 cm向股骨头中心钻入l导针，使之位于股骨头颈中心，其尖端达股骨头软骨下3-4 mm，用直径1 cm钻头沿导针钻破骨皮质，改用直径1 cml环钻沿导针缓慢钻入，至软骨面下2 mm时，轻轻摇晃环钻及导针并退出，环钻内嵌有一柱状骨芯，将其取出送病理检查。取出骨芯后经隧道用长柄刮匙，将股骨头软骨下骨深面病变组织刮除。经透视病变清除满意后，在同侧髂骨取骨，并剪成骨碎块。将骨块植入骨隧道，并用细植骨棒将骨块锤入充填坚实，冲洗并缝合切口。该术式具有手术简单、不破坏关节囊从而不损害股骨头残余血供、不妨碍日后行人工关节置换术等优点。

张晔等[4]以脂质体介导pCDNA32Ang21质粒转染体外分离培养的兔与磷酸三钙（TCP） 陶瓷复合，修復兔液氮冷冻股骨头坏死。

3 植骨材料

目前有多种材料可以选择作为支架，如自体髂骨及腓骨等，其次可以选择同种异体骨做，还有以纯钛为原料股骨头内支撑器，鉭棒，骨水泥等，尚无人工骨植入报道。

4 展望与未来

Mont 等[5]预言促进骨愈合的细胞因子的应用将会使手术治疗效果大为改善。Mont 等经过股骨头软骨下开窗刮除直径约2cm 的软骨下骨，建立犬股骨头缺损模型，分别设立股骨头缺损空白组、植入自体髂骨组和自体髂骨复合BMP21 植入组。结果显示，4 个月后，复合BMP21 自体骨移植组股骨头缺损的修复效果明显优于单纯自体骨移植组，而空白缺损组未愈合。，Jones[6] 发现再生血管穿透能力只有10-15mm ，因此常遗留软骨下骨坏死不能修复，此处易发生微骨折又进一步挡住了新生血管进入。由于股骨头自然修复过程缓慢，且坏死区只有部分能被修复，所以只有通过刺激血管生成才有可能达到治疗作用。由于经bFGF 处理过的移植骨血供重建及骨化较早，因此有可能促进股骨头缺血性坏死的治疗效果。髓芯减压治疗股骨头坏死以下是未来的发展方向：①提高股骨头缺血性坏死的早期诊断率，在骨发生坏死以前的骨髓水肿阶段及骨内压增高开始阶段即行髓芯减压术，阻断病变进一步发展。②提高手术技巧，避免术后隧道阻塞，减压不充分及并发症的发生。③髓芯减压术可刺激血管再生，促进股骨头修复。因此若能结合其他促进股骨头隧道内血管再生及骨形成的治疗，必将加快股骨头的修复，提高疗效并扩大适应证

参考文献：

[1]Plenk HJR，Gstettner M，Grossschmidt K，et al .Magnetic resonance im2aging and histology of repair in femoral head osteonecrosis[J].Clin Orthop，2001，386（5）：42-53

[2]胡春明，赵义，张伟，等.新型多功能髓心减压器治疗非创伤性股骨头缺性血坏死86例的随访报告[J].骨与关节损伤杂志，2000，15（4）：256.

[3]陈峰，肖增明.髓芯减压植骨治疗股骨头缺血坏死[J].医学文选，2006，25（3）： 382-384.

[4]张晔，曾炳芳，张长青，等.骨髓间充质干细胞预构人工骨对兔股骨头坏死的修复作用[J].中国临床康复， 2004， 8 （20）：3960-3962.

[5]Mont MA，Jones LC，Elias JJ，et al.Strut2autografting with and withoutosteogenic protein21：a preliminary stuty of a cavine femoralhead defectmodel [J].J Bone Joint Surg（Am），2001，83（12） ：1013-1022.

[6]Jones JP. Alcoholism，hypercortisonism fat embolism and osseous avascular necrosis[J].Clin Orthop，2001，39（1）：4212.

作者简介：

董建军，男，大学，主治医师，主要从事骨外科临床工作。