wiltse肌间隙入路治疗无神经症状合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折

彭霞舞　李涛 陈卓夫 龚辉

【摘 要】目的：wiltse肌间隙入路治疗无神经症状合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折的可行性和临床疗效。方法：wilte肌间隙入路治疗17例无神经症状合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折。记录术中出血量，术后伤口引流量，CT测定椎体后壁骨折块复位情况以及术前、术后及术后6个月时采用疼痛视觉模拟评分（ visual analog score， VAS） 评估疼痛程度、Oswsetry 功能障碍指数（ osw setry disabilit y index ， ODI ） 评估患者日常生活功能， 并测量术前、术后及6 个月时伤椎椎体前缘高度及椎体Cobb 角。结果：术中出血量为（56.5±7.2） ml；术后伤口引流量（92.4±16.4）ml；CT平扫3例椎体后壁占位的骨折块仍存在Ⅰ?占位，其余16例术后均后壁平整，无占位；均将VAS评分，ODI评分，椎体测得数据均行术前与术后，术前与术后6月两两比较：VAS评分术前（7.9 ±0.4），术后（2. 7±0.3 ）分（ P < 0. 05） ， 术后6月随访时（1.4±0.7）分（ P < 0. 05）； ODI 评分术前的（ 63.1±9. 8） 分，术后 （ 29. 2±2. 0） 分（ P < 0. 05）， 术后6月随访时（21. 1±1.8） （ P < 0. 05）； Co bb角术前（ 33. 14±6. 17） °术后（5. 16± 4. 25） （ P < 0. 05）结论：wilte肌间隙入路胸腰椎内固定术具有出血少，对脊柱后方肌肉剥离少，对合并椎管占位的胸腰椎爆裂骨折有明显的复位作用，而不需要行传统的正中入路椎管减压内固定，术后疼痛缓解及功能改善方面均有良好的效果，是治疗无神经症状合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折的有效办法。

【关键词】肌间隙入路；椎管占位；胸腰椎骨折；爆裂性骨折

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0541-02

随着交通业和建筑业的发展，胸腰椎高能量损伤在临床上也呈增长趋势。对于以往的胸腰椎爆裂性骨折，传统的办法是后正中入路切开复位内固定，术中需广泛剥离椎旁肌，出血多，，对于和并椎管Ⅰ?以上占位的骨折则往往选择椎管减压，脊柱后方结构的破坏常导致术后长期的腰痛和腰背肌无力等，术后患者恢复缓慢，从生理和心理上均带来长期的负担。

Wiltse 等[1]最早提出经多裂肌和最长肌间隙入路可用于腰椎手术中椎弓根置钉，此术式在临床上已被逐渐推广。该术式无需广泛剥离椎旁肌，钝性剥离多裂肌和最长肌后，可直接显露关节突关节外侧部分和横突，对于只需行后路椎弓根钉内固定的手术而言，无疑是比较理想的选择。我院对2011年10月-2013年2月17例无神经症状的合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折行wiltse肌间隙入路内固定，取得了满意的效果。

1 資料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 a ） CT和X线证实爆裂性骨折；b） 合并椎管占位>1/3； c） 受伤2周内；

1.1.2 排除标准 a ） T 10以上胸椎骨折和L3 以下的腰椎骨折； b） 伴有后柱损伤； c ） 伴有神经脊髓损伤表现者，； d） 年龄>70岁或<18岁者；e﹚合并其他严重外伤及严重内科疾病者。

自2011 年10月至2013年2月， 按照上述标准共有17例病人纳入该手术组，男11 例， 女6例； 年龄18～65 岁， 平均40. 4 岁。其中高处坠落伤9例， 交通事故伤5 例，重物砸伤3例；其中T11骨折1 例，T12骨折8例， L1骨折6例， L2骨折1例， L3骨折1例

1.2 手术方法

全麻成功后，俯卧位，胸部、髂部垫枕，C 型臂透视定位，将骨折椎体及上下邻椎的棘突、椎弓根划线标记，以伤椎为中心取后正中皮肤切口，切开皮肤、皮下组织，在棘突旁2 cm 切开腰背筋膜，将腰背筋膜向外侧牵开，在多裂肌与外侧的最长肌之间的间隙钝性分离，显露伤椎上下椎体关节突关节外侧缘，腰椎则显露横突根部，胸椎则显露横突及副突，确认椎弓根进针点后置入导针定位，C 臂确认导针位置是否理想，确认正常后，伤椎上下椎经椎弓根置入四枚螺丝钉，装好预弯好的钛棒，C 臂机下撑开复位固定，不安装横连。冲洗伤口，逐层关闭伤口，伤口内留置负压引流管1根。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素1 d，负压引流管根据引流量于术后24小时或48小时拔除，1 周后戴支具下床活动并开始腰背肌功能锻炼。

1.4 观察指标和数据采集

a） 围手术期参数：术中出血量、术后引流量；b） 采用疼痛视觉模拟评分（ visualanalo g ue scale， VAS） 无痛为0 分， 最痛为10 分， 分别记录术前、术后1周、术后6月腰背部疼痛评分；c） 影像学观察：伤椎Cobb 角，术前、术后1周、术后6月分别记录；d） Oswsetry 功能障碍指数（ osw setry disabilit y index ， ODI ），术前、术后1周、术后6月分别评分

1.5统计学方法

应用SPSS13.0 统计软件包对资料行统计学分析，同一指标下作术前与术后，术前1周与术后6月两两比较，成对样本t检验，假设α= 0. 05。

2 结果

17例患者均得到术后6月随访。术中出血量为（56.5±7.2） ml；术后伤口引流量（92.4±16.4）ml，较传统后正中入路手术均有明显减少；CT平扫3例椎体后壁占位的骨折块仍存在Ⅰ?占位，其余16例术后均后壁平整，无占位，显示其复位效果良好；将VAS评分，ODI评分，椎体测得数据均行术前与术后，术前与术后6月两两比较：VAS评分术前（7.9 ±0.4），术后1周（2. 7±0.3 ）分， 术后6月随访时（1.4±0.7）分； ODI 评分术前的（ 63.1±9. 8） 分，术后1周（ 29. 2±2. 0） 分， 术后6月随访时（21. 1±1.8）； Cobb角术前（ 33. 14±6. 17） °术后1周（5. 16± 4. 25） °，术后6月（5. 01±1. 45）°所测得的数据表明，wiltse 肌间隙入路在患者疼痛，术后活动功能恢复，以及术后影像学方面都较术前有明显的改善。

3 讨论

多裂肌主要起到稳定脊柱的作用，起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，可分为表层肌束和深层肌束。表层肌束具方向特异性，对脊柱活动起定向作用；深层肌束分布于两个相邻椎体间，对脊柱节段间的旋转运动和剪切力起控制作用。最长肌几乎平行走行于多裂肌的外侧。多裂肌由腰神经后支的内侧支唯一支配，内侧支由后支的内侧索发出，向后、向下穿过横突间隙，走行于橫突底部和上关节突连接处的沟内，在关节突关节的下方转向内侧通过骨纤维管道，进而向内横过椎弓根，进入多裂肌的深面，分支支配多裂肌，分支间无交通。因此，传统手术中双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会导致肌肉本身和失神经的损伤。而肌间隙入路从多裂肌和最长肌的生理间隙进入，不需剥离肌肉，术后肌间不形成瘢痕组织，并且保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变。

传统的后正中入路即采用沿棘突两侧切开棘旁肌肉，作骨膜下剥离，逐渐显露两侧椎板、关节突关节、横突等结构后，再行下一步操作，对于脊柱后方的损伤提供了较大的视野，广泛用于后路内固定、椎管减压、后方病灶切除及融合等，与此同时，越来越多的临床工作者开始注意到传统入路的弊端：长期的腰背痛、椎旁肌的失神经萎缩、腰背肌无力，等。因此对于不需要行椎管打开减压的胸腰椎骨折来说，wiltse肌间隙入路具有明显的优势[2][3]：①创伤小，出血量少，手术时间短符合微创原理；②减少肌肉剥离，提供了脊柱后结构复合体和多裂肌深面腰神经后支的保护，减少了术后腰背痛和多裂肌失神经损伤发生的几率；③置钉位置暴露良好，更容易调整置钉时的角度，尤其对于肥胖、腰背肌发达的病例来说是有利的；④肌肉长时间牵拉少，水肿轻，术后引流量少，便于患者早期无痛活动。我们的临床资料也证实了上述观点。

我们在以往的临床观察中发现，对于大多数胸腰椎爆裂骨折病例来说，单纯的后路椎弓根钉内固定撑开复位后，后壁的骨折块常常能复位，这可能得益于后纵韧带的完整性未破坏。因此这也为我们在运用wiltse入路治疗不合并神经损伤的椎管占位的胸腰椎骨折提供了临床上的依据。

wiltse肌间隙入路在临床上的运用现已不仅仅局限于不需椎管减压的胸腰椎骨折，对于不需椎管减压的脊柱不稳，侧方型及极外侧型的椎间盘突出，不合并中央管狭窄的侧隐窝狭窄症，盘源性腰痛行单纯椎间融合内固定等均有临床应用报道[4][5][6]。临床上需严格把握其适应症，尤其对于其需要椎管减压的病例来说，手术方式的选择至关重要。

总之，在我们的临床运用及结果观察中，wiltse肌间隙入路相对于传统正中入路来说，对组织损伤小，对脊柱后方结构的干扰小，出血量、术后引流量少，患者术后的活动功能恢复良好，wiltse肌间隙入路治疗胸腰椎爆裂性骨折，在相对于较小的创伤下能够准确置钉，对椎管占位的骨折块能起到明显的复位作用，对于不合并神经损伤的椎管占位性胸腰椎爆裂性骨折是一种值得推广的办法。

参考文献：

[1] 李玉茂，王剑火，林奇益。椎旁肌间隙入路与传统后入路在胸腰椎骨折后路手术中的比较[J]。颈腰痛杂志，2012，33 （5）：340-343

[2] Kim JS，Lee SH，Moon KH，et al. Surgical results of the oblique paraspinal approach in upper lumbar disc herniation and thoracolumbar junction[J]， Neurosurgery，2009，65（1）：95-99.

[3] Hyun SJ，Kim YB，Kim YS. Postoperative changes in paraspinal muscle volume：comparison between paramedian interfascial and midline approaches for lumbar fusion[J]. J Korean Med Sci，2007，22（4）：646- 651.

[4] 吴剑飞，谢德胜，龚进红，等。椎旁肌间隙入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症15 例[J]。颈腰痛杂志，，2012，33（6）：435-437

[5] 任忠明，吴宏飞，张远，等。双侧小切口椎旁肌间隙入路在下腰椎融合术中应用[J].中国矫形外科杂志，2 0 1 2，2 0 （1 ）：1356-1359

[6] 顾广飞，张海龙，贺石生，等. Mini-Spine 牵开器在椎旁肌间隙入路腰椎融合术中应用的初步研究[J]. 颈腰痛杂志，2011，32（4）：250-253.