腰椎间盘突出症术后复发原因分析及治疗

张露

【摘要】 目的 总结腰椎间盘突出症术后症状复发的原因，探讨预防术后复发的治疗方案。方法 对2003——2012年收治的56例腰椎间盘突出症术后症状复发患者的资料进行回顾性分析。结果 随访12月-9年，再次手术术后优良率93.42%，术前术后JOA评分差异具有统计学意义（P<0.01）。结论 腰椎间盘突出症术后复发原因多样，手术时摘除病变椎间盘，彻底减压，维持脊柱稳定，术后正确功能锻炼，是避免再手术的关键。对于复发患者，二次手术临床效果确切。

【关键词】 腰椎间盘突出症；术后复发；原因分析；治疗

文章编号：1004-7484（2014）-02-0765-02

腰椎间盘突出症（是由于腰椎间盘的蜕变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰神经根而引起的一种病症，是临床上常见病、多发病。随着腰椎间盘突出症手术在基层医院的推广与普及，术后复发率逐年上升，因此探讨术后复发原因，提出预防措施，保证首次手术的成功极为重要[1]。我科2003年2月至2012年11月收治56例腰椎间盘突出症术后复发患者，对其临床资料和再次手术原因进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003——2012年因腰椎间盘突出症术后复发而再度入院的患者56例。男32例，女24例，年龄26-81岁，平均（44.5±12.0）岁。再次接受手术治疗者51例，二次手术间隔期为：2月-13年，平均约（5.3±0.6）年。

1.2 手术方法 5例行单纯髓核摘除术，11例行椎管及神经根管重建减压术，35例行髓核摘除椎间植骨融合及椎弓根内固定术。再次手术可验证和明确腰椎间盘突出症术后复发的原因。

1.3 指标评测 手术前和随诊时采用日本骨科学会的J0A29分法，对患者进行评分。

2 结 果

2.1 复发原因 复发突出（残遗）复发25（44.64）例，进行残遗髓核摘除；新发突出复发5（8.93）例，进行髓核摘除；神经根管狭窄复发7（12.50）例，进行神经根管扩大；侧隐窝狭窄复发4（7.14）例，进行椎管扩大成形术；瘢痕粘连复发16（28.57）例，进行粘连松解；术后继发腰椎不稳定复发11（19.64）例，进行椎间融合、内固定。

2.2 术后复发患者再次手术效果本组51例再手术者术后随访12个月-9年，按Macnab标准，优良率为93.42%，（优30例，良14例，尚可7例）。翻修手术方式以髓核摘除椎间植骨融合及椎弓根内固定术为主。手术有效性：再次手术前JOA评分为12.13±0.49，与术后的16.15±0.57比较有显著统计学差异（t=29.078，P=0.000）。术后随访患者均可下地行走，生活基本可以自理，但有19例患者有下肢残留感觉障碍。

3 讨 论

复发性腰椎间盘突出症是腰椎间盘摘除术后症状缓解至少6个月以上，其后出现的同一节段同侧或对侧间盘再次突出，也有学者将手术后腰椎间盘其它节段，尤其是相邻节段发生的间盘突出归入复发性突出。椎间盘术后复发原因很多而且复杂，探讨复发原因，避免一些已知因素，对提高手术效果有很大作用。本组结果提示，术后复发的原因主要涉及以下几方面：本节段或相邻节段髓核再次突出；术后瘢痕组织粘连压迫硬脊膜或神经根；术后腰椎繼发性不稳；术后继发性椎管或神经根管（包括侧隐窝）狭窄等。本节段或相邻节段髓核再次突出的手术，对于椎间盘切除量的多少掌握不太准确，椎间盘的切除，有利有弊，利的一面是切除越多，髓核遗留越少，复发率越低[2]，弊的一面则是切除越多，术后手术节段越不稳，剩余椎间盘组织退变越快，使残留椎间盘术后再次突出，所以我们手术时尽量切除退变破坏的椎间盘组织，保留正常的椎间盘组织，从而维持腰椎生物力学功能的完整，同时尽可能不破坏单侧的关节突和减少病变间隙椎间盘的毁损，必要时行椎间植骨或用椎间融合器重建椎间隙的高度及生物力学稳定性；硬膜外、神经根周围纤维化瘢痕形成是腰椎间盘突出术后常见的并发症，有报道达75%，但因广泛粘连而引起症状者只有6%-8%。一般情况瘢痕形成不需要手术，通过非手术治疗可取得满意疗效，但有时瘢痕组织牵拉、压迫硬脊膜或神经根，甚至纤维束带卡压神经根，可使小的椎间盘突出引起较严重的症状，所以我们尽量减少明胶海绵的使用，使用人造硬脊膜、将医用透明质酸钠放入椎管内等方法取得较好的疗效；腰椎节段的稳定性主要由相应节段椎间盘、椎间关节、韧带以及周围神经、肌肉、腹压等维持，椎体间的活动范围取决于椎间盘，椎间盘的弹性、强度是制约椎体间异常活动的主要因素，腰椎后路手术对后柱韧带组织、椎板进行了不可避免的损伤，同时对间盘的切除造成了中柱和后柱的损伤，这为腰椎节段不稳提供了解剖学基础，那么要预防手术后腰椎不稳关键是术中尽量减少对腰椎解剖结构的破坏，如有下腰椎不稳表现，在摘除突出的髓核后，还应行椎体间融合术+后路椎弓根钉内固定，重建脊柱的稳定性；有学者认为腰椎间盘突出症术后复发的主要原因是椎间盘再突出和继发神经根通道狭窄，国内研究报道继发性腰椎管（侧隐窝）狭窄占复发性腰椎间盘突出症的50%-65%，其中侧隐窝狭窄占86.7%之多，髓核摘除后，病变间隙高度丧失，前后纵韧带松弛，椎管及神经根管容积减小，并加速退变，神经根通道继发狭窄，导致腰椎间盘突出症的术后复发，故而我们建议对年龄大、病程长、怀疑椎管（侧隐窝）狭窄的患者，应行预防性椎管（侧隐窝）扩大，但减压时应尽可能保证脊柱稳定性。本研究认为腰椎间盘突出症的术后复发，主要是由于减压的同时腰椎的生理结构受到不同程度的破坏而引起的。因此我们应该探索新的方法，如微创技术、更高端的组织材料，以便加强脊柱稳定性。

参考文献

[1] 钱本文.无柄关节才是真微创[J].中国矫形外科杂志，2006，14（2）：174-176.

[2] 戴力扬，倪斌，袁文，等.MRI对腰椎间盘突出症的诊断价值[J].颈腰痛杂志，2000，21（1）：15.